Disreflexia autonómica

Qué es la disreflexia autonómica

Se llama disreflexia autonómica (también hiperreflexia autonómica) al síndrome de hiperreflexia vegetativa que aparece en pacientes con lesión medular alta cuando un estímulo aferente por debajo del nivel lesional dispara una respuesta simpática desproporcionada. La activación simpática produce vasoconstricción intensa por debajo de la lesión y elevación brusca de la presión arterial; los sistemas de compensación normales, que dependen del control supraespinal, no pueden actuar sobre el territorio situado bajo la lesión. El resultado es una crisis hipertensiva de instauración súbita, con cefalea pulsátil, sudoración por encima del nivel lesional, bradicardia refleja y enrojecimiento cutáneo.

Los criterios funcionales aceptados consideran disreflexia una elevación de la presión sistólica de 20 mmHg o más sobre la basal del paciente (que en la lesión medular suele ser baja, en torno a 90-110/50-60 mmHg). No es una hipertensión crónica: es un pico agudo, reversible al retirar el estímulo desencadenante. Su reconocimiento inmediato importa porque las cifras pueden alcanzar 250-300 mmHg de sistólica y provocar hemorragia cerebral, edema pulmonar o arritmias graves.

El término se compone del griego δυς- (dys-, que indica anomalía o exceso mal regulado) y el latín reflexus (participio de reflectere, doblarse hacia atrás, replegarse), del que procede reflejo. Autonómica remite al griego αὐτόνομος (autónomos, "que se rige por sus propias leyes"), aplicado a la parte del sistema nervioso que actúa sin control consciente. Literalmente, "reflejo autonómico desregulado". La entidad fue descrita en la primera mitad del siglo XX en el contexto del estudio de la médula espinal aislada; su caracterización clínica moderna y su integración en los programas de rehabilitación se debe en gran medida a Sir Ludwig Guttmann y a la escuela de Stoke Mandeville a partir de los años cuarenta, coincidiendo con el auge de la neurorrehabilitación tras la Segunda Guerra Mundial.

Por qué solo ocurre en lesiones por encima de T6

La inervación simpática del organismo sale de la médula entre los segmentos T1 y L2. Los vasos del gran lecho esplácnico (intestino, riñones, pared abdominal) reciben inervación simpática desde niveles medios y bajos torácicos, y su tono es determinante para la presión arterial global. Cuando la médula queda seccionada por encima de T6, los centros encefálicos siguen recibiendo información sensitiva del cuello y del tórax alto, pero pierden el control descendente sobre la salida simpática que gobierna esos vasos esplácnicos. Un estímulo doloroso o distensivo por debajo de la lesión llega a la médula, activa una respuesta simpática local y no encuentra el freno inhibidor que normalmente descendería del tronco del encéfalo. La vasoconstricción esplácnica es masiva y la presión se dispara.

Los reflejos autonómicos superiores captan el aumento de presión y activan el sistema parasimpático por encima del nivel de la lesión, con dos consecuencias visibles: bradicardia por acción vagal cardíaca y vasodilatación cutánea limitada a la cara, el cuello y la parte superior del tórax, con enrojecimiento y sudoración profusa. Por debajo del nivel lesional la piel está fría, pálida y con piloerección, porque predomina la vasoconstricción simpática sin oposición. Esa doble imagen (rojo y sudoroso arriba, pálido y frío abajo) es el signo semiológico característico. Cuando la lesión está por debajo de T10 la disreflexia deja de ser un problema significativo, porque el lecho esplácnico conserva su regulación central.

Causas desencadenantes

Origen urológico. Es responsable de alrededor del 85 % de los episodios. La distensión vesical por catéter obstruido, retención urinaria aguda, sonda mal drenada o cálculos vesicales encabeza la lista. La infección urinaria y las maniobras urológicas (cateterismo, estudio urodinámico, litotricia) también son desencadenantes clásicos. En pacientes con vejiga neurógena el riesgo se mantiene a lo largo de toda la vida y obliga a una gestión sistemática del drenaje vesical.

Origen digestivo. Segundo grupo en frecuencia (13-19 % de los casos). Impactación fecal, distensión rectal, exploración anorrectal instrumentada, hemorroides trombosadas o fisura anal. La irrigación intestinal, las maniobras de vaciado y las endoscopias digestivas bajas son procedimientos que requieren vigilancia específica.

Origen cutáneo. Úlceras por presión, uñas encarnadas, quemaduras, ropa o dispositivos ortopédicos ajustados en exceso, prendas con costuras rígidas. En pacientes con sensibilidad abolida el estímulo doloroso no se percibe conscientemente, pero la vía aferente permanece activa y la médula la traduce en una descarga simpática igualmente exagerada.

Otras causas. Fracturas por debajo del nivel lesional que pasan inadvertidas, trombosis venosa profunda, cólicos abdominales, apendicitis, distensión gástrica aguda. En la mujer embarazada con lesión medular alta, el propio trabajo de parto puede desencadenar episodios y exige un manejo obstétrico específico.

Cuadro clínico

La cefalea intensa, súbita y pulsátil es el síntoma cardinal. Suele localizarse en la región frontal u occipital y se acompaña de las manifestaciones autonómicas descritas: rubor facial, sudoración por encima del nivel lesional, palidez y piloerección por debajo, congestión nasal, visión borrosa, ansiedad. La bradicardia relativa es habitual (la frecuencia cardíaca baja frente a cifras tensionales altas), aunque también pueden aparecer taquicardia o arritmias más complejas. Algunos pacientes tienen episodios prácticamente asintomáticos, detectados solo por la elevación tensional, y otros presentan crisis floridas con riesgo vital.

Diferenciación con otras entidades

Hipertensión arterial primaria. Es crónica, progresiva y no depende de estímulos concretos. La disreflexia es aguda, episódica y desencadenada por un estímulo identificable por debajo de la lesión. La corrección del estímulo revierte el cuadro.

Crisis simpática por feocromocitoma. Puede simular una disreflexia por la brusquedad del ascenso tensional y la sudoración. La distinción se hace por la ausencia de lesión medular y por el patrón catecolaminérgico, con elevación de metanefrinas plasmáticas y urinarias.

Cefalea primaria. Migraña o cefalea tensional pueden aparecer también en el paciente con lesión medular. La ausencia de elevación tensional acompañante y la falta de un estímulo identificable orientan hacia una cefalea primaria en lugar de una disreflexia.

Hiperreflexia autonómica. Es un sinónimo exacto de disreflexia autonómica. Ambos términos coexisten en la literatura, con predominio actual de disreflexia en el ámbito clínico hispanohablante.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene el nombre disreflexia autonómica?

Del griego δυς- (dys-), que indica alteración o exceso mal regulado, y el latín reflexus, que dio reflejo. Autonómica remite al griego αὐτόνομος (autónomos, "que se rige por sus propias leyes"), la denominación clásica del sistema nervioso vegetativo. Literalmente, "reflejo autonómico desregulado".

¿A quién afecta y con qué frecuencia?

Solo a personas con lesión medular por encima del segmento T6, prácticamente todas tetrapléjicas o parapléjicas altas. La prevalencia entre estos pacientes se sitúa entre el 30 % y el 90 % según las series, dependiendo del nivel y de la exhaustividad del cribado. Suele aparecer transcurridos entre uno y varios meses tras la lesión, una vez superada la fase de shock medular.

¿Es una urgencia médica?

Sí. Una crisis de disreflexia autonómica es una emergencia por el riesgo de complicaciones vasculares agudas: hemorragia cerebral, edema pulmonar, arritmias, isquemia miocárdica. El paciente y su entorno familiar necesitan reconocer el cuadro y actuar en minutos, y el personal sanitario que atiende a personas con lesión medular alta debe tenerlo presente ante cualquier cefalea brusca.

¿Se puede prevenir?

En gran medida. La mayoría de los episodios responden a causas evitables: sondas obstruidas, estreñimiento no gestionado, úlceras por presión, prendas u ortesis mal ajustadas. Un programa vesical e intestinal regular, la vigilancia cutánea y la educación del paciente y sus cuidadores reducen mucho la frecuencia de crisis. En procedimientos de riesgo (cateterismo, endoscopia digestiva, cirugía en territorio por debajo de la lesión, parto) suele plantearse profilaxis específica.

¿Se llama también hiperreflexia autonómica?

Sí, ambos términos son sinónimos y aparecen indistintamente en la literatura. Disreflexia autonómica es hoy la denominación más habitual en clínica; hiperreflexia autonómica se conserva sobre todo en textos de fisiopatología.

Referencias

1. Manual MSD, versión para profesionales. Disreflexia autónoma de la médula espinal.
2. Model Systems Knowledge Translation Center (MSKTC), National Institute on Disability, Independent Living, and Rehabilitation Research. Disreflexia autonómica: hoja informativa para pacientes con lesión medular.
3. Craig Hospital. Disreflexia autónoma: guía para pacientes con lesión medular.
4. Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU. MedlinePlus: hiperreflexia autónoma.