Descenso uterino

Qué es el descenso uterino

El descenso uterino consiste en el deslizamiento del útero, con su cuello uterino a la cabeza, a través del canal de la vagina. En condiciones normales el útero está suspendido en la pelvis por un sistema de ligamentos y por el tono del suelo pélvico; cuando ese sistema se debilita, el órgano cede a la presión abdominal y "cae". El grado de descenso puede ir desde un desplazamiento leve, apenas perceptible en la exploración, hasta la salida completa del útero por el introito, lo que se conoce como procidencia.

Desde el punto de vista clasificatorio, el descenso uterino es la variedad más característica del prolapso apical de los órganos pélvicos. La palabra "prolapso" viene del latín "prolapsus", derivado de "prolabi" (deslizarse hacia delante o hacia abajo), y describe con precisión el fenómeno: no hay una herniación a través de un defecto anatómico previo, sino un descenso progresivo por pérdida de sostén. En los textos clásicos se emplea también el término histerocele (del griego ὑστέρα, hystéra, útero, y κήλη, kḗlē, hernia), aunque hoy predomina "prolapso uterino" o simplemente "descenso uterino" en el habla cotidiana.

Cómo se sostiene el útero y por qué desciende

El útero descansa sobre un triple sistema de anclaje descrito clásicamente por John DeLancey. El primer nivel es apical y depende del complejo ligamentario uterosacro-cardinal, que sujeta el cuello uterino y el tercio superior de la vagina al sacro y a la pared pélvica. El segundo nivel es medio y lo aporta la fascia endopélvica, que fija la vagina lateralmente al arco tendinoso. El tercero es el suelo pélvico muscular, dominado por el músculo elevador del ano, que cierra el hiato genital por debajo.

El descenso uterino aparece cuando falla el primer nivel. La causa más habitual es el daño obstétrico acumulado por los partos vaginales, sobre todo si fueron prolongados, instrumentales o con recién nacido de gran peso. A ello se suman la caída de estrógenos tras la menopausia, que reduce el trofismo del tejido conectivo pélvico; el envejecimiento de las fibras de colágeno; la predisposición genética (síndromes con laxitud del tejido conjuntivo); y todo lo que aumenta la presión intraabdominal de forma sostenida: obesidad, estreñimiento crónico con esfuerzo defecatorio, tos crónica, levantamiento repetido de cargas. La combinación de varios de estos factores multiplica el riesgo.

Grados del descenso uterino

La cuantificación del descenso se hace por convenio internacional con el sistema POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification), que toma el himen como referencia fija y mide en centímetros la posición de varios puntos de la vagina y del cuello uterino durante una maniobra de esfuerzo. En la clínica de todos los días se sigue usando también la escala de Baden-Walker, más sencilla, que divide el descenso uterino en cuatro grados según hasta dónde llega el cuello.

Grado I. El cuello uterino ha descendido, pero permanece dentro del canal vaginal, a mitad de camino del himen. Con frecuencia la mujer no lo nota.

Grado II. El cuello llega al plano del himen. Aparece la sensación de bulto o de peso pélvico al final del día.

Grado III. El cuello uterino sobrepasa el plano del himen y asoma al exterior con el esfuerzo. La mujer lo palpa.

Grado IV o procidencia. El útero sale por completo por el introito y arrastra consigo las paredes vaginales, que quedan evertidas. Es el estadio más avanzado del prolapso uterino y suele acompañarse de descenso simultáneo de otros compartimentos pélvicos.

Epidemiología y factores de riesgo

El descenso uterino forma parte del conjunto más amplio de los prolapsos de órganos pélvicos, que afectan a un porcentaje considerable de mujeres a lo largo de la vida y aumentan con la edad. Algunas series europeas y americanas estiman que casi la mitad de las multíparas mayores de 50 años presenta algún grado de prolapso en la exploración, aunque solo una parte llega a tener molestias. Los grados avanzados, en cambio, son bastante menos frecuentes.

La paridad es el factor más constante en los estudios epidemiológicos. Cada parto vaginal aumenta el riesgo, y ese aumento es mayor cuando el segundo periodo del parto ha sido largo, cuando se han empleado fórceps o ventosa y cuando el recién nacido ha pesado más de cuatro kilos. Otros factores independientes son la edad, el tabaquismo, la obesidad, las profesiones que implican levantar pesos, la historia familiar de prolapso y los trastornos del colágeno.

Diferenciación con otros descensos pélvicos

El descenso uterino comparte mecanismo con otros prolapsos del suelo pélvico, pero se refiere de forma específica al órgano que baja. Conviene distinguirlo de los siguientes.

Descenso vaginal. El término engloba el descenso de las paredes de la vagina, ya sea la anterior (cistocele), la posterior (rectocele) o la superior (prolapso apical). El descenso uterino es una modalidad concreta de descenso apical, en la que lo que baja es el útero con su cuello. La entrada del diccionario dedicada al descenso vaginal ofrece la visión de conjunto.

Prolapso de cúpula vaginal. Aparece en mujeres a las que se les ha extirpado el útero. Al no haber cuello uterino, lo que desciende es el fondo de la vagina, y la nomenclatura cambia. No es un descenso uterino.

Cistocele y rectocele. Son descensos de la vejiga y del recto a través de las paredes anterior y posterior de la vagina. Pueden aparecer solos o acompañar a un descenso uterino, y con frecuencia lo hacen: al ceder el sostén apical, se resiente también el sostén de los compartimentos vecinos.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene la palabra prolapso?

Del latín "prolapsus", participio de "prolabi", que significa deslizarse hacia delante o resbalar hacia abajo. La palabra apareció en los tratados médicos europeos del siglo XVII para describir cualquier órgano que hubiera abandonado su posición anatómica cayendo por gravedad. En obstetricia y ginecología, el "prolapsus uteri" se documenta ya en el vocabulario latino renacentista y ha llegado prácticamente sin cambios al español actual.

¿Es lo mismo descenso uterino que prolapso uterino?

Sí. "Descenso uterino" y "prolapso uterino" designan la misma entidad; el primero es la expresión más común en el habla cotidiana y en las consultas, y el segundo es el término técnico que aparece en la literatura médica y en las clasificaciones internacionales. En textos más antiguos también aparece como histerocele, del griego "hystera" (útero) y "kēlē" (hernia), aunque su uso ha decaído.

¿Puede haber descenso uterino sin haber tenido partos?

Puede, aunque es poco frecuente. Se describen casos en mujeres nulíparas en el contexto de trastornos del tejido conectivo (Ehlers-Danlos, Marfan), de aumentos crónicos de la presión abdominal por bronquitis o estreñimiento pertinaz, o simplemente por el envejecimiento y la carencia estrogénica de la menopausia avanzada. La mayoría de los descensos uterinos, sin embargo, tiene detrás varios partos vaginales.

¿Y si el útero ya no está? ¿Puede haber descenso uterino después de una histerectomía?

No. Si el útero se ha extirpado no puede descender. Lo que sí puede aparecer es el prolapso de cúpula vaginal, un descenso del fondo de la vagina que se produce cuando fallan los mismos ligamentos apicales que antes sostenían el útero. Es un cuadro distinto en la nomenclatura, aunque comparte mecanismo con el descenso uterino y suele darse en mujeres que ya tenían debilidad del suelo pélvico antes de la cirugía.

Referencias

1. Manual MSD, versión para profesionales. Prolapso apical y uterino.
2. Manual MSD, versión para público general. Prolapso de órganos pélvicos.
3. Sociedad Andaluza de Ginecología y Obstetricia. Prolapso de órganos pélvicos. Guía asistencial y sistema POP-Q.
4. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Prolapso de los órganos pélvicos. Guía de Asistencia Práctica, Prog Obstet Ginecol 2020.