Descenso vaginal

Qué es el descenso vaginal

La vagina es un conducto elástico que forma parte del compartimento medio de la pelvis. En condiciones normales sus paredes se mantienen colapsadas y adosadas gracias a la fascia endopélvica que la sujeta a los laterales, a los ligamentos que anclan su porción superior al sacro y al tono muscular del suelo pélvico. Cuando alguno de esos anclajes falla, la pared vaginal pierde tensión y se pliega hacia el eje del canal como una funda que se descose por dentro. El resultado clínico es un abombamiento visible en el introito, sensación de bulto o de cuerpo extraño y, en los grados más avanzados, protrusión franca al exterior.

Como término, "descenso vaginal" es la expresión coloquial que usan las mujeres y muchos médicos para referirse en bloque a los prolapsos del compartimento medio. Es útil por su claridad, pero clínicamente resulta impreciso: no dice qué pared ha bajado ni qué órgano de vecindad acompaña al descenso. Por eso la literatura especializada tiende a hablar de "prolapso de pared vaginal anterior", "prolapso de pared vaginal posterior" o "prolapso apical", cada uno con sus subformas y su nomenclatura propia. Existe también la voz culta colpocele, del griego κόλπος (kólpos, seno o pliegue, empleado en anatomía para "vagina") y κήλη (kḗlē, hernia), que designa cualquier herniación de una pared vaginal sin especificar el órgano subyacente.

Los tres compartimentos vaginales

La vagina se estudia desde el punto de vista funcional dividida en tres compartimentos, cada uno con sus estructuras de sostén y con su patrón característico de prolapso.

Compartimento anterior. Corresponde a la pared vaginal que mira hacia la vejiga y la uretra. Su descenso se llama tradicionalmente cistocele cuando arrastra a la vejiga, y uretrocele cuando afecta al segmento uretral. Es el descenso más frecuente en la clínica, sobre todo en mujeres con antecedente de partos vaginales, y suele presentarse con sensación de bulto anterior y trastornos de la evacuación urinaria.

Compartimento posterior. Es la pared vaginal que mira hacia el recto y hacia el fondo de saco de Douglas. El descenso de esta pared con el recto detrás se llama rectocele. Cuando lo que se hernia por el fondo de saco es una porción de intestino delgado se habla de enterocele, una variedad más profunda que puede aparecer aisladamente o combinarse con el rectocele.

Compartimento apical o superior. Es el techo del canal vaginal, donde el útero o, tras histerectomía, la cúpula vaginal se anclan al sacro por el complejo uterosacro-cardinal. El fallo apical se manifiesta como descenso uterino en las mujeres con útero y como prolapso de cúpula vaginal en las que han pasado por una histerectomía. La procidencia es la forma extrema, con salida completa del contenido pélvico por el introito.

Por qué se prefiere hablar de "pared vaginal" y no de "órgano prolapsado"

La nomenclatura clásica bautiza cada prolapso por el órgano de vecindad: cistocele por vejiga, rectocele por recto, enterocele por intestino. Es intuitiva, pero se apoya en un supuesto que la exploración física no siempre confirma. Lo que el explorador ve desde el introito es una pared vaginal abombada; el órgano que hay al otro lado se deduce por la topografía y por las pruebas de imagen, no por visualización directa.

Ese matiz es clínicamente importante. Una paciente con un abombamiento anterior puede tener detrás una vejiga, un divertículo uretral o incluso un asa intestinal desplazada; llamar cistocele al bulto sin más estudios induce a error. Por esta razón la clasificación POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification), consensuada por la International Continence Society, describe la posición de nueve puntos anatómicos de la vagina respecto al himen y evita atribuir órgano al prolapso hasta haberlo confirmado. En la conversación cotidiana con la paciente, en cambio, "cistocele" o "rectocele" siguen siendo el vocabulario habitual.

Estadios y grados

El sistema POP-Q clasifica cada compartimento por separado en cinco estadios (0 a IV), donde 0 es la ausencia de prolapso y IV la eversión completa. La medición se hace en centímetros respecto al plano del himen durante una maniobra de Valsalva. La escala de Baden-Walker, más antigua y aún de uso extendido, distingue cuatro grados según hasta dónde llega el punto más distal del prolapso: por encima del himen, en el himen, sobrepasando el himen o prolapso total con eversión de la vagina.

La correspondencia entre las dos escalas es aproximada. Un mismo hallazgo clínico puede etiquetarse como estadio II POP-Q y como grado II Baden-Walker; conviene por eso especificar qué sistema se ha usado cuando el hallazgo se transmite a otro clínico.

Diferenciación con conceptos afines

Descenso uterino. Es la variedad de descenso apical en la que el propio útero se convierte en el órgano prolapsado. El descenso vaginal, entendido como término general, incluye al uterino y añade los compartimentos anterior y posterior. En el diccionario ambos conceptos disponen de entrada propia; la de descenso uterino profundiza en el mecanismo específico del útero prolapsado.

Prolapso de cúpula vaginal. Aparece en mujeres histerectomizadas cuando la porción superior de la vagina, ya sin cuello uterino, se pliega hacia el introito por fallo del anclaje al sacro. Es el equivalente apical del descenso uterino en la mujer sin útero.

Prolapso rectal. No debe confundirse con el rectocele. En el prolapso rectal es el propio recto el que se evierte a través del ano, y forma parte de la patología del compartimento posterior desde una lógica distinta a la ginecológica. Puede coexistir con un descenso vaginal, sobre todo en mujeres con debilidad global del suelo pélvico.

Elongación cervical. A veces, en la exploración de un descenso vaginal, el cuello del útero aparece muy descendido pero el cuerpo uterino sigue en su posición pélvica normal. Ese hallazgo, llamado elongación cervical, se detecta con la clasificación POP-Q (punto C significativamente más externo que el punto D) y no es un descenso uterino verdadero, aunque puede simularlo.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene la palabra colpocele?

Del griego κόλπος (kólpos), que significa "seno" o "pliegue" y que en el vocabulario médico se convirtió en el prefijo culto para todo lo relativo a la vagina, y κήλη (kḗlē), que significa hernia o protrusión. La palabra completa se documenta en los tratados de ginecología del siglo XIX y designa, sin especificar órgano, la herniación de una pared vaginal. Su plural correcto en español es "colpoceles".

¿Es lo mismo descenso vaginal que descenso uterino?

No exactamente. El descenso uterino es un caso concreto de descenso apical, en el que el órgano que baja es el útero. El descenso vaginal es el concepto amplio: engloba también los descensos de las paredes anterior y posterior, con o sin útero de por medio. Una mujer sin útero puede tener descenso vaginal (un cistocele, un rectocele o un prolapso de cúpula); una mujer con útero puede tener descenso uterino sin descenso significativo de las paredes vaginales anterior o posterior, aunque lo habitual es que los descensos coexistan.

¿Puede la vagina descender sin que descienda ningún órgano detrás?

En la práctica no. La pared vaginal es una estructura tubular sostenida por la fascia y por sus anclajes; cuando pierde tensión, se acompaña siempre del contenido del compartimento vecino (vejiga por delante, recto o intestino por detrás, útero o cúpula por arriba). Lo que sí ocurre es que a veces el órgano que se ve descender por la exploración no coincide con el que realmente hay detrás, y por eso la nomenclatura moderna prefiere hablar de la pared antes que del órgano.

¿Qué se ve en la exploración cuando hay descenso vaginal?

Un abombamiento de una o varias paredes de la vagina que se hace más evidente cuando la paciente hace fuerza. En los grados más leves solo se aprecia con la maniobra de Valsalva; en los avanzados es visible en reposo. La localización del abombamiento (anterior, posterior o superior) orienta sobre qué compartimento ha fallado, y la clasificación POP-Q permite anotar en centímetros la posición de cada pared respecto al himen.

Referencias

1. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Prolapso de los órganos pélvicos. Guía de Asistencia Práctica, Prog Obstet Ginecol 2020.
2. Manual MSD, versión para profesionales. Generalidades sobre el prolapso de órganos pélvicos.
3. Elsevier, Revista Médica Clínica Las Condes. Prolapso genital femenino: lo que debería saber.
4. National Center for Biotechnology Information, StatPearls. Pelvic Organ Prolapse.