Cistocele

Qué es el cistocele

El término designa un defecto de posición, no una enfermedad de la propia vejiga. El órgano no se altera: cambia el lugar que ocupa. Cuando cede la lámina de tejido conjuntivo que lo separa de la vagina, la pared vaginal anterior se abomba y arrastra consigo la base vesical hacia el interior del canal.

La palabra reúne dos raíces griegas. Κύστις (kýstis) nombraba la bolsa o la vejiga, y de ella derivan cistitis, cistoscopia y toda la familia de voces que la medicina ha construido sobre el mismo radical. Κήλη (kḗlē) significaba tumor o protuberancia, y la terminología científica la reservó para las hernias y las protrusiones de un órgano a través de la pared que debería contenerlo. Traducido casi al pie de la letra, cistocele es una hernia de la vejiga. Esa lectura literal sigue siendo la más útil para entender de qué se habla.

Nosológicamente pertenece al grupo del prolapso de los órganos pélvicos, un conjunto de defectos del sostén en los que la vejiga, el útero, el recto o el propio fondo vaginal pierden su anclaje y descienden. La literatura española más antigua empleaba también colpocistocele, con el prefijo κόλπος (kólpos, seno o vagina) delante, para subrayar que lo que se ve al explorar es la pared vaginal, y no la vejiga desnuda. La forma corta se impuso, aunque describe peor lo que ocurre.

El sostén de la vejiga y su punto de fallo

Bajo la vejiga y por delante de la vagina discurre una lámina de tejido conjuntivo denso a la que la anatomía clásica llamó fascia pubocervical o tabique vesicovaginal. No es una fascia verdadera en sentido histológico, sino una condensación de la pared vaginal rica en colágeno y elastina, y esa imprecisión terminológica ha dado bastantes discusiones entre anatomistas. A cada lado, esa lámina se ancla en el arco tendinoso de la fascia pélvica, un engrosamiento que va del pubis a la espina ciática. Por debajo, el elevador del ano mantiene cerrado el hiato por el que atraviesan la uretra, la vagina y el recto.

En 1992, John DeLancey ordenó ese conjunto en tres niveles de sostén: el apical, que suspende la cúpula vaginal de los ligamentos uterosacros y cardinales; el intermedio, que fija lateralmente la vagina al arco tendinoso; y el distal, que la une al periné y a la membrana perineal. El cistocele nace sobre todo de la claudicación del nivel intermedio.

Ese fallo admite dos formas. En el defecto central, la lámina conjuntiva se desgarra por la línea media y la vejiga protruye por la brecha. En el defecto lateral o paravaginal, la lámina permanece íntegra pero se desprende de su inserción en el arco tendinoso, de manera que toda la pared anterior desciende en bloque, como una hamaca a la que se le hubiera soltado un extremo. Las dos formas coexisten con frecuencia en la misma paciente.

Graduación del descenso

Conviven varios sistemas, y esa convivencia explica que un mismo caso reciba números distintos según quién lo describa.

Graduación clásica en grados. Distingue el grado 1, en el que la vejiga apenas insinúa la pared vaginal; el grado 2, en el que el descenso alcanza el orificio vaginal; y el grado 3, en el que la vejiga y la pared que la recubre sobresalen al exterior. Algunas escalas añaden un grado 4 para el descenso completo. Es la forma de hablar más extendida fuera del ámbito especializado.

Sistema POP-Q. Publicado por Bump y colaboradores en 1996 y adoptado por la Sociedad Internacional de Continencia, sustituye la impresión global por una medida. Toma el himen como plano cero y sitúa sobre ese eje una serie de puntos de referencia; los de la pared anterior, denominados Aa y Ba, son los que informan del cistocele. Un valor negativo indica que el punto queda por encima del himen, uno positivo que lo rebasa. A partir de esas cifras se asigna un estadio de 0 a IV. Su ventaja es que permite comparar exploraciones hechas por observadores distintos, algo que las escalas de grados no garantizaban.

El sistema intermedio de Baden y Walker, de los años setenta, tomaba también el himen como referencia y repartía el descenso en mitades. Se sigue citando en la literatura antigua.

Frecuencia y factores asociados

Se estima que casi la mitad de las mujeres que han tenido un parto presentan algún grado de prolapso pélvico, aunque muchas nunca lo perciben ni consultan por él. La cifra real de cistoceles se desconoce, y por ese motivo la afección se considera infradiagnosticada.

Entre los factores que aparecen de forma repetida en los estudios figuran el parto vaginal, sobre todo cuando ha sido instrumentado o se ha repetido varias veces, condición esta última que define a la mujer multípara. La edad interviene por dos vías: el envejecimiento del colágeno y la caída de estrógenos que acompaña a la menopausia. Cuentan también el exceso de peso, los esfuerzos abdominales repetidos, la tos crónica, la cirugía pélvica previa y los antecedentes familiares. Algunos trastornos hereditarios del tejido conjuntivo, como el síndrome de Ehlers-Danlos, adelantan la aparición del cuadro en mujeres jóvenes.

Diferenciación con otros descensos de la pelvis

Rectocele. El rectocele afecta a la pared vaginal posterior y lo que protruye es el recto. Cistocele y rectocele son, en cierto sentido, imágenes especulares: distinta pared, distinto órgano, mismo mecanismo de fondo.

Enterocele. También en la pared posterior, pero más alto: lo que desciende es el fondo de saco peritoneal con asas de intestino delgado dentro. Se confunde con el rectocele en la exploración y a veces solo se distingue con la paciente de pie.

Uretrocele y cistouretrocele. Cuando el descenso arrastra la uretra se habla de uretrocele; si arrastra vejiga y uretra a la vez, de cistouretrocele, que en la práctica es la situación más habitual, porque ambas estructuras comparten el mismo plano de sostén.

Prolapso uterino y colpocele. El prolapso uterino es el descenso del útero por el eje vaginal, y el colpocele designa de forma genérica el descenso de la propia pared vaginal, con independencia del órgano que la empuje. Cuando la vagina entera se exterioriza se emplea el término prolapso vaginal.

Ureterocele. Este es el falso amigo del grupo. Pese a la terminación, el ureterocele no es un prolapso: es la dilatación quística congénita del extremo del uréter dentro de la vejiga. Ni desciende nada ni interviene el suelo de la pelvis. La coincidencia del sufijo ha generado errores de codificación en más de una historia clínica.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene la palabra cistocele?

Del griego κύστις (kýstis), vejiga o bolsa, y κήλη (kḗlē), tumor o protrusión. La segunda raíz es la que la medicina moderna reservó para nombrar las hernias, y por eso reaparece en rectocele, varicocele o meningocele. Literalmente, hernia de la vejiga.

¿Es lo mismo un cistocele que un ureterocele?

No. Comparten sufijo y poco más. El ureterocele es una malformación congénita del uréter terminal, que se dilata en forma de quiste dentro de la vejiga. El cistocele es un defecto adquirido del sostén pélvico. Uno se lleva desde el nacimiento; el otro se construye a lo largo de la vida.

¿Puede haber cistocele en el varón?

En sentido estricto no, porque el cistocele se define por la protrusión de la vejiga sobre la pared vaginal anterior y esa pared no existe en el varón. Sí puede desplazarse la vejiga en el hombre, pero entonces se habla de hernia vesical, casi siempre a través del conducto inguinal, y el mecanismo, la localización y el nombre son distintos.

¿Cuántos grados tiene un cistocele?

Depende del sistema empleado. La graduación clásica reconoce tres grados, y algunas variantes añaden un cuarto para el descenso completo. El sistema POP-Q, en cambio, no gradúa el cistocele por separado, sino que mide con centímetros la posición de varios puntos de la vagina y asigna un estadio global de 0 a IV. Que un mismo cistocele se describa como grado 2 en un informe y como estadio II en otro no es una contradicción, sino el reflejo de dos escalas que coexisten.

Referencias

1. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIH). Cistocele.
2. Manual MSD, versión para profesionales. Prolapso de las paredes vaginales anterior y posterior.
3. Mayo Clinic. Prolapso vaginal anterior (cistocele).
4. MedlinePlus, Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos. Cistocele.