Clasificación TI-RADS

Qué es la clasificación TI-RADS

Es una escala de riesgo, no un diagnóstico. Quien realiza la ecografía describe el nódulo con un vocabulario común y el sistema convierte esa descripción en una categoría, que a su vez orienta sobre qué nódulos conviene estudiar con una punción-aspiración con aguja fina. El comité del Colegio Americano de Radiología que elaboró la versión de 2017 lo diseñó con un doble propósito: identificar la mayoría de los cánceres con relevancia clínica y reducir el número de punciones de nódulos benignos.

La sigla se lee por partes. TI corresponde a thyroid imaging, imagen del tiroides, y RADS a Reporting and Data System, que en español vendría a ser sistema de informe y datos. Los primeros grupos que propusieron escalas de este tipo para el tiroides las modelaron sobre el BI-RADS, el sistema que se usa en la imagen de la mama, y por eso tomaron también su terminación. La parte más antigua del nombre está en la palabra tiroides, del griego θυρεοειδής (thyreoeidés), "con forma de escudo".

Con los años, -RADS ha acabado designando a toda una familia. El propio Colegio Americano de Radiología mantiene sistemas equivalentes para la próstata (PI-RADS), el hígado (LI-RADS), el ovario (O-RADS) o el cribado del cáncer de pulmón con tomografía (Lung-RADS), todos ellos construidos sobre un léxico propio que busca que el radiólogo y el médico que pidió la prueba lean lo mismo en el informe.

Por qué hace falta una escala de riesgo para el nódulo tiroideo

En la ecografía de alta resolución se han descrito nódulos tiroideos hasta en el 68 % de los adultos. La mayoría son benignos. Una parte, además, aparece por casualidad en una tomografía, una resonancia o una PET pedidas por otro motivo, el llamado incidentaloma. El problema, por tanto, no es encontrarlos, sino decidir cuáles merecen estudio.

Esa decisión tiene consecuencias medibles. En Corea del Sur, el cribado ecográfico de personas sin síntomas disparó la incidencia registrada de carcinoma papilar de tiroides mientras la mortalidad seguía siendo muy baja. En Estados Unidos se calculó que, entre 2003 y 2007, el sobrediagnóstico (el hallazgo de tumores que, sin intervenir, no habrían llegado a causar síntomas ni la muerte) explicaba entre el 70 y el 80 % de los cánceres de tiroides diagnosticados en mujeres y el 45 % de los diagnosticados en varones.

Origen y versiones del sistema

La primera propuesta con este nombre la publicó en 2009 el grupo de Eleonora Horvath, en Chile. Describieron diez patrones ecográficos de nódulo y los agruparon en categorías numeradas al estilo del BI-RADS, del que copiaron los porcentajes de malignidad de referencia: 0 % para la categoría 2, menos del 5 % para la 3, entre el 5 y el 80 % para la 4 y más del 80 % para la 5. En 2011, Kwak y colaboradores publicaron una corrección con la intención de simplificarla.

Después llegaron muchas más, entre ellas la francesa y la de la Sociedad Coreana de Radiología Tiroidea, revisada en 2016. La Asociación Americana de Tiroides optó por otro camino y clasificó los nódulos por patrones ecográficos en lugar de sumar puntos. Tantas escalas, complejas y poco coincidentes entre sí, frenaron su adopción. En 2012 el Colegio Americano de Radiología reunió varios comités para ordenar el terreno; en 2015 publicaron un léxico común para describir los nódulos en ecografía y, en 2017, el sistema de puntuación conocido como ACR TI-RADS.

Ese mismo año la Asociación Europea de Tiroides presentó EU-TIRADS, construida a partir de la literatura y de las guías estadounidenses y coreanas. Tiene cinco categorías, pero la primera no describe un nódulo: EU-TIRADS 1 indica que la ecografía no muestra ninguno. En la versión europea basta un solo rasgo de alta sospecha para llegar a la categoría 5, sea una forma no ovalada, unos márgenes irregulares, la presencia de microcalcificaciones o una hipoecogenicidad marcada en un nódulo sólido.

Cómo se puntúa un nódulo en el ACR TI-RADS

El sistema descompone el nódulo en cinco grupos de rasgos: composición, ecogenicidad, forma, margen y focos ecogénicos. En cada uno de los cuatro primeros se elige un solo rasgo, y en el último, todos los que estén presentes. Los puntos se suman y el total decide el nivel.

Por su composición, el nódulo quístico o casi completamente quístico no suma nada. Tampoco el espongiforme, formado en más de la mitad por pequeños espacios quísticos, al que además no se le añaden puntos por ningún otro rasgo. El mixto, con partes quísticas y sólidas, recibe 1 punto y el sólido, 2. La ecogenicidad se juzga comparando el nódulo con el tejido tiroideo que lo rodea: anecoico, 0 puntos; hiperecogénico o isoecogénico, 1; hipoecogénico, 2. Para el nódulo muy hipoecogénico la referencia cambia y pasa a ser la musculatura infrahioidea del cuello: si es más oscuro que esos músculos, suma 3.

La forma admite solo dos opciones. Un nódulo más alto que ancho en el corte transversal, es decir, que se extiende más en la dirección del haz de ultrasonidos que en perpendicular a él, recibe 3 puntos; el comité lo considera un signo poco sensible pero muy específico de malignidad. Los márgenes lisos o mal definidos no puntúan, los lobulados o irregulares suman 2 y la extensión extratiroidea, 3. En este punto los autores hablan de "borde" y no de "cápsula", porque el tiroides carece de una cápsula fibrosa verdadera.

Los focos ecogénicos son los puntos brillantes que aparecen dentro del nódulo. No todos pesan igual. Los grandes artefactos en cola de cometa de las zonas quísticas se asocian al coloide y no suman. Una macrocalcificación, que deja sombra acústica detrás, añade 1 punto, y las calcificaciones periféricas, dispuestas a lo largo del margen como un anillo completo o incompleto, añaden 2. Los focos ecogénicos puntiformes, más pequeños y sin sombra, son los que más cuentan, 3 puntos, porque en la parte sólida del nódulo pueden corresponder a las calcificaciones psamomatosas propias del carcinoma papilar.

Algunas cosas se dejaron fuera a propósito. La elastografía no se incorporó porque probablemente no está disponible en muchos servicios de ecografía, y el halo que rodea a algunos nódulos se suprimió de los márgenes por no discriminar. Tampoco puntúan dos imágenes que se tienen por muy fiables de benignidad en la tiroiditis de Hashimoto, el nódulo uniformemente hiperecogénico (apodado "caballero blanco") y el patrón en piel de jirafa, por lo poco frecuentes que son.

Niveles del ACR TI-RADS y riesgo estimado de malignidad

La suma se traduce en cinco niveles. TR1 corresponde a 0 puntos y se considera benigno, y TR2, con 2 puntos, no sospechoso. Con 3 puntos el nódulo pasa a TR3, levemente sospechoso; entre 4 y 6 se clasifica como TR4, moderadamente sospechoso, y a partir de 7 entra en TR5, la categoría de sospecha alta. Al contrario que otras escalas, el ACR TI-RADS no tiene subcategorías ni un nivel reservado a la glándula normal. Solo clasifica nódulos.

Para fijar estos cortes el comité se apoyó, entre otras fuentes, en una base de datos de más de 3.000 nódulos con diagnóstico confirmado. El análisis parcial arrojó un riesgo de cáncer no superior al 2 % en TR1 y TR2, del 5 % en TR3, de entre el 5 y el 20 % en TR4 y de al menos el 20 % en TR5.

El nivel no se interpreta solo. A partir de TR3, la recomendación de punción o de control ecográfico depende también del diámetro máximo del nódulo, con umbrales de tamaño más bajos cuanto mayor es la sospecha; en TR1 y TR2 el sistema no plantea punción. Los autores advierten que sus recomendaciones son una orientación y no una norma, y reconocen un límite de su método aditivo: no recoge que el peso de un rasgo puede variar según los que lo acompañen.

Diferencias con otras clasificaciones

TI-RADS valora la imagen; el sistema Bethesda, las células. Cuando un nódulo se punciona, la muestra obtenida se estudia al microscopio y la citología se informa según el Sistema Bethesda para el informe de la citopatología tiroidea, que tiene sus propias categorías. Una escala precede a la otra. TI-RADS ayuda a decidir qué nódulo pinchar y Bethesda describe lo que se ha obtenido al hacerlo.

Tampoco tiene relación con la clasificación TNM, que describe la extensión de un cáncer ya diagnosticado. TI-RADS trabaja antes, cuando todavía no se sabe si el nódulo es maligno. Y su fiabilidad depende en parte de quien la aplica: un estudio publicado en 2024 encontró una concordancia moderada entre técnicos de ecografía y radiólogos al puntuar los mismos nódulos, con más discrepancias al valorar los márgenes.

Preguntas frecuentes

¿Se escribe TI-RADS o TIRADS?

Las dos grafías circulan en la literatura médica. El Colegio Americano de Radiología usa la forma con guion, mientras que la versión europea se presenta como EU-TIRADS, sin él.

¿Un nódulo TR5 es un cáncer?

No necesariamente. TR5 es el nivel de mayor sospecha y, en los datos que manejó el comité, el riesgo de malignidad en esa categoría era de al menos el 20 %: alto, pero lejos de la certeza. Para saber si un nódulo es maligno hay que analizar sus células o su tejido, y el propio comité señala la punción con aguja fina como la prueba más eficaz y práctica para ello.

¿Por qué ningún nódulo suma exactamente 1 punto?

Por cómo está construida la tabla. Un nódulo puede quedarse en 0 puntos, pero cualquier otro alcanza como mínimo 2: el sólido ya los obtiene por su composición, y el mixto, que parte de 1, siempre suma al menos otro por la ecogenicidad de su componente sólido. Por eso el nivel TR2 empieza directamente en 2 puntos.

¿Significa lo mismo un "TI-RADS 1" en todas las versiones?

Depende de la escala. En el sistema del Colegio Americano de Radiología, TR1 es un nódulo benigno; en EU-TIRADS, la categoría 1 indica que no hay ningún nódulo. Los rangos de riesgo tampoco coinciden del todo, ya que la escala europea atribuye a su categoría 4 un riesgo de malignidad de entre el 6 y el 17 % y a la 5, de entre el 26 y el 87 %. Antes de comparar dos informes conviene, por tanto, comprobar qué sistema emplea cada uno.

Referencias

1. American College of Radiology. Thyroid Imaging Reporting and Data System (TI-RADS).
2. Tessler FN, Middleton WD, Grant EG, et al. ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee. J Am Coll Radiol. 2017;14(5):587-595.
3. Russ G, Bonnema SJ, Erdogan MF, et al. European Thyroid Association Guidelines for Ultrasound Malignancy Risk Stratification of Thyroid Nodules in Adults: The EU-TIRADS. Eur Thyroid J. 2017;6(5):225-237.
4. Horvath E, Majlis S, Rossi R, et al. An Ultrasonogram Reporting System for Thyroid Nodules Stratifying Cancer Risk for Clinical Management. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(5):1748-1751.
5. American College of Radiology. Reporting and Data Systems (RADS).