Cilostazol

Qué es el cilostazol

El cilostazol pertenece a la familia de los inhibidores de la fosfodiesterasa, pero se diferencia de otros miembros de esa familia por su selectividad: actúa específicamente sobre la isoforma III, la predominante en plaquetas y en las células musculares lisas de la pared vascular. El resultado es doble. Por un lado, inhibe la agregación plaquetaria; por otro, relaja el músculo liso arterial, produciendo vasodilatación en las arterias de las extremidades inferiores. Esa doble acción explica su utilidad en la claudicación intermitente, donde el problema combina obstrucción aterosclerótica con insuficiencia de flujo.

La Agencia Europea del Medicamento (EMA) aprobó el cilostazol en 2008 para pacientes con claudicación intermitente en estadio II de la clasificación de Fontaine (dolor al caminar, sin dolor en reposo ni lesiones tisulares). La FDA estadounidense lo había autorizado en 1999. Es el único fármaco oral aprobado específicamente para esta indicación con nivel de evidencia alto en las guías internacionales, aunque su eficacia clínica ha sido objeto de debate.

Mecanismo de acción a través del AMPc

La fosfodiesterasa III degrada el AMPc (adenosín monofosfato cíclico) en su forma inactiva. Cuando el cilostazol bloquea esa enzima, el AMPc se acumula. En la plaqueta, la consecuencia es la inhibición de la agregación, un efecto compartido con otros antiagregantes aunque por un mecanismo muy distinto al del ácido acetilsalicílico (que actúa sobre la ciclooxigenasa) o al de los antagonistas del receptor P2Y12 como el clopidogrel.

En las células musculares lisas vasculares, la acumulación de AMPc produce relajación. Ese efecto vasodilatador es el que probablemente explica la mejoría de la distancia caminada en pacientes con claudicación: al reducir el tono arterial en las extremidades inferiores, el flujo sanguíneo aumenta en territorios con circulación comprometida por la aterosclerosis. No se ha establecido con certeza si el efecto antiagregante contribuye adicionalmente al beneficio clínico en estos pacientes, o si la mejoría procede sobre todo de la vasodilatación.

Diferenciación con el dipiridamol

El dipiridamol también inhibe fosfodiesterasas, pero de forma inespecífica, y posee un segundo mecanismo que el cilostazol no comparte: el bloqueo de la recaptación de adenosina. Esa diferencia tiene implicaciones clínicas. El cilostazol se emplea en la enfermedad arterial periférica con claudicación; el dipiridamol, en cambio, tiene su principal papel en la prevención del tromboembolismo tras la implantación de válvulas cardíacas mecánicas y como agente de estrés farmacológico en cardiología nuclear.

Otra distinción que merece mención: el cilostazol está formalmente contraindicado en pacientes con insuficiencia cardíaca de cualquier grado. Fármacos de la misma familia (los inhibidores de PDE III, como la milrinona) empleados en insuficiencia cardíaca grave aumentaron la mortalidad en ensayos a largo plazo, y esa señal de seguridad ha condicionado el perfil de prescripción del cilostazol desde entonces.

Contexto clínico y evidencia

La claudicación intermitente afecta a un porcentaje notable de la población con enfermedad arterial periférica, sobre todo a partir de los 50 años. Los pacientes describen dolor, calambres o pesadez en las piernas al caminar una determinada distancia (distancia de claudicación), que cede con el reposo. El cilostazol, en ensayos frente a placebo, demostró aumentar esa distancia de forma estadísticamente significativa, aunque la magnitud del beneficio ha sido calificada de modesta por algunos comités de evaluación farmacéutica europeos.

Frente a la pentoxifilina (el otro fármaco clásico para esta indicación), los resultados de los ensayos comparativos no han sido concluyentes. Las guías ACC/AHA de 2024 mantienen al cilostazol con una recomendación de clase I para la claudicación intermitente, pero insisten en que el ejercicio supervisado sigue siendo la piedra angular del abordaje y que el fármaco no exime de las medidas preventivas del riesgo cardiovascular.

Preguntas frecuentes

¿Es lo mismo el cilostazol que la aspirina?

No. Ambos son antiagregantes plaquetarios, pero actúan por mecanismos completamente distintos. El ácido acetilsalicílico inhibe la ciclooxigenasa plaquetaria de forma irreversible; el cilostazol bloquea la fosfodiesterasa III y, además, produce vasodilatación arterial. Sus indicaciones tampoco se solapan: el ácido acetilsalicílico se emplea ampliamente en prevención cardiovascular, mientras que el cilostazol se reserva específicamente para la claudicación intermitente.

¿Por qué está contraindicado en la insuficiencia cardíaca?

Porque otros inhibidores de la fosfodiesterasa III utilizados por vía intravenosa en la insuficiencia cardíaca (como la milrinona) mostraron un aumento de la mortalidad cuando se emplearon a largo plazo. Esa señal de alarma, identificada en la década de 1990, motivó que las agencias reguladoras contraindicaran el cilostazol en pacientes con insuficiencia cardíaca de cualquier grado.

¿Cuánto tarda en hacer efecto?

Algunas mejorías pueden percibirse a las dos o cuatro semanas, pero el beneficio pleno sobre la distancia de claudicación puede tardar hasta doce semanas en manifestarse.

Referencias

1. MedlinePlus. Cilostazol.
2. Vademecum. Cilostazol (B01AC23).
3. Gobierno Vasco / SESCAM. Informe de evaluación: cilostazol en claudicación intermitente.
4. SEMI. Protocolos de práctica asistencial: antiagregantes plaquetarios.