Bloqueante neuromuscular

Qué es un bloqueante neuromuscular

El término designa una clase de fármacos cuyo punto de acción es el receptor nicotínico de acetilcolina situado en la membrana postsináptica de la sinapsis neuromuscular. Al ocupar ese receptor, el fármaco impide que la acetilcolina desencadene la despolarización de la fibra muscular, y el músculo deja de contraerse. Conviene subrayar que estos agentes no producen analgesia ni inconsciencia: su efecto se limita a la parálisis del músculo estriado, de modo que siempre se administran asociados a hipnóticos y analgésicos dentro de la anestesia general.

Etimológicamente, el adjetivo neuromuscular combina el griego νεῦρον (neûron, nervio) con el latín musculus (ratoncillo, por la forma del vientre muscular bajo la piel). El participio bloqueante procede del francés bloquer, documentado en castellano desde el siglo XVIII con el sentido de obstruir o impedir el paso. La denominación completa, relativamente moderna, se consolidó en la literatura anestesiológica de la segunda mitad del siglo XX, cuando el arsenal farmacológico se diversificó lo suficiente como para exigir una categoría propia.

Del curare al quirófano moderno

La historia de estos fármacos arranca mucho antes de que existiese la anestesiología. Los pueblos indígenas de la cuenca amazónica empleaban extractos vegetales de Strychnos toxifera y Chondrodendron tomentosum para envenenar dardos de caza. El resultado era conocido: el animal dejaba de moverse porque su musculatura quedaba paralizada, pero la carne seguía siendo comestible puesto que el curare apenas se absorbe por vía digestiva.

En 1942, Harold Griffith y Enid Johnson, en el Royal Victoria Hospital de Montreal, utilizaron por primera vez un preparado purificado de tubocurarina como complemento de la anestesia general. El salto fue notable. Hasta entonces, lograr una relajación abdominal adecuada para una laparotomía obligaba a profundizar tanto la anestesia que se comprometía la seguridad del paciente. Con la tubocurarina, el cirujano obtenía un campo relajado sin recurrir a cantidades excesivas de éter o ciclopropano.

Mecanismo de acción en la placa motora

Para entender cómo actúan estos fármacos hay que repasar brevemente la fisiología normal. Un impulso nervioso llega a la terminal axónica de la motoneurona alfa y libera acetilcolina en la hendidura sináptica. La acetilcolina se une a los receptores nicotínicos postsinápticos (compuestos por cinco subunidades proteicas dispuestas alrededor de un canal iónico), el canal se abre, entra sodio y la membrana se despolariza. Para que el bloqueo neuromuscular se produzca, basta con que un fármaco ocupe esos receptores y altere esa secuencia. La forma concreta de hacerlo varía según la familia farmacológica.

Los agentes no despolarizantes compiten con la acetilcolina por el sitio de unión sin activar el receptor. El resultado es un bloqueo competitivo que puede revertirse aumentando la concentración de acetilcolina en la hendidura (por ejemplo, con un inhibidor de la colinesterasa como la neostigmina) o encapsulando directamente la molécula del fármaco con sugammadex, una ciclodextrina diseñada específicamente para atrapar al rocuronio.

Con los despolarizantes la situación es distinta. Su único representante en uso clínico actual, la succinilcolina, actúa de modo opuesto en su fase inicial: estimulan el receptor igual que la acetilcolina y provocan una despolarización breve que se manifiesta en forma de fasciculaciones visibles. Pero como la succinilcolina no es degradada por la acetilcolinesterasa de la hendidura sináptica, la despolarización se prolonga, el receptor entra en un estado refractario y el músculo acaba paralizado. El efecto dura poco (su hidrólisis depende de las colinesterasas plasmáticas) y esa brevedad es precisamente lo que la mantiene vigente para la intubación de secuencia rápida, a pesar de un perfil de efectos adversos que incluye hiperpotasemia.

Clasificación de los bloqueantes no despolarizantes

La familia no despolarizante se subdivide en dos líneas químicas. Las bencilisoquinolinas, herederas estructurales de la tubocurarina, incluyen compuestos como el atracurio y su isómero purificado, el cisatracurio. El atracurio tiene la particularidad de degradarse espontáneamente por una reacción química conocida como eliminación de Hofmann, independiente del hígado y del riñón, lo que lo hace útil en pacientes con insuficiencia orgánica.

Frente a ellos, los aminoesteroideos derivan de un esqueleto esteroideo modificado. El pancuronio, introducido en 1967, fue el primero de esta serie y todavía se emplea en contextos muy concretos, aunque su larga duración de acción y sus efectos vagolíticos lo han relegado frente a compuestos más recientes. Hoy se usa poco. El vecuronio y el rocuronio, ambos de acción intermedia, dominan la práctica actual. El rocuronio, en particular, ha ganado terreno porque su inicio de acción rápido lo aproxima a la succinilcolina y, desde la introducción del sugammadex, su bloqueo puede revertirse de forma casi inmediata incluso en situaciones de bloqueo profundo.

Diferenciación con el relajante muscular de acción central

El término relajante muscular se usa con frecuencia de manera genérica, lo que genera confusiones. Los bloqueantes neuromusculares actúan exclusivamente en la placa motora y paralizan la musculatura estriada de forma completa: no atraviesan la barrera hematoencefálica. Los relajantes musculares de acción central (baclofeno, tizanidina, ciclobenzaprina) actúan en el sistema nervioso central para reducir el tono muscular o los espasmos, pero sin producir parálisis. Son fármacos que se prescriben por vía oral, a menudo durante semanas, para contracturas o espasticidad; un escenario que nada tiene que ver con el quirófano.

Preguntas frecuentes

¿De dónde procede el término bloqueante neuromuscular?

Combina raíces grecolatinas: νεῦρον (neûron, nervio), musculus (músculo) y el verbo francés bloquer (obstruir). La expresión completa se generalizó en la farmacología anestésica a partir de los años cincuenta del siglo XX, cuando la diversidad de compuestos disponibles hizo necesario distinguir esta clase de los demás relajantes musculares.

¿Es lo mismo un bloqueante neuromuscular que un relajante muscular?

No. Los bloqueantes neuromusculares paralizan la musculatura esquelética al actuar sobre la placa motora; se usan en quirófano y en unidades de cuidados intensivos, siempre con ventilación mecánica disponible. Los relajantes musculares de acción central (baclofeno, tizanidina) reducen el tono sin producir parálisis y se emplean ambulatoriamente para contracturas o espasticidad. Son dos categorías farmacológicas distintas con indicaciones que no se solapan.

¿El paciente siente dolor durante el bloqueo neuromuscular?

Depende de si se ha administrado anestesia adecuada. El bloqueante neuromuscular solo paraliza la musculatura; por sí mismo no produce analgesia ni inconsciencia. Un paciente paralizado pero sin hipnóticos ni analgésicos podría, en teoría, estar consciente y sentir dolor sin poder expresarlo. Por eso la relajación muscular siempre se emplea dentro de un esquema anestésico completo que garantice inconsciencia y control del dolor.

¿Se puede revertir el efecto de estos fármacos?

Sí. El bloqueo no despolarizante se revierte con neostigmina (que inhibe la colinesterasa y aumenta la concentración de acetilcolina en la hendidura sináptica) o con sugammadex, una ciclodextrina que encapsula directamente al rocuronio y al vecuronio. El bloqueo despolarizante de la succinilcolina se resuelve espontáneamente en pocos minutos por hidrólisis plasmática; no se administra un reversor específico, salvo en los raros casos de déficit de colinesterasa plasmática, donde el efecto puede prolongarse.

Referencias

1. MedlinePlus. Anestesia general. Enciclopedia Médica.
2. Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor (SEDAR). Bloqueo neuromuscular perioperatorio. Actualización 2020. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2022.
3. Anesthesia Patient Safety Foundation (APSF). Nuevas directrices prácticas para el bloqueo neuromuscular. 2023.
4. Real Academia Española. Bloquear. Diccionario de la lengua española, 23.ª edición.