Adenoma pleomorfo

Qué es el adenoma pleomorfo

Se trata de una neoplasia benigna que se origina en las glándulas salivales y se caracteriza por una arquitectura histológica heterogénea: dentro del mismo tumor conviven áreas de aspecto glandular (epitelial), zonas condromixoides que recuerdan al cartílago y regiones de estroma mucoso o hialino. Esa variedad morfológica le valió durante más de un siglo el nombre de «tumor mixto», denominación que todavía aparece con frecuencia en la literatura y en los informes anatomopatológicos.

Desde el punto de vista etimológico, el adjetivo pleomórfico procede del griego πλέον (pléon, «más», «múltiple») y μορφή (morphḗ, «forma»): literalmente, «de muchas formas». No debe confundirse con el pleomorfismo nuclear que caracteriza a ciertas lesiones malignas; aquí el término alude exclusivamente a la diversidad tisular del tumor, no a atipia celular. La voz adenoma combina ἀδήν (adḗn, «glándula») con el sufijo -ωμα (-ōma, «tumor»). La designación «adenoma pleomorfo» fue propuesta por Rupert Willis en 1967 para sustituir el impreciso «tumor mixto», y la Organización Mundial de la Salud la adoptó como término preferente a partir de su primera clasificación de tumores salivales.

Cerca del 80 % de los adenomas pleomorfos asientan en la glándula parótida, sobre todo en el lóbulo superficial. Alrededor de un 10 % aparecen en la glándula submandibular y otro 10 % en las glándulas salivales menores, entre las cuales el paladar duro es la localización más habitual (un 55-60 % de los casos de glándulas menores). La incidencia anual se sitúa en torno a 2,5-3 casos por cada 100 000 habitantes. Existe una discreta predilección por el sexo femenino, con una proporción aproximada de 3 mujeres por cada 2 varones, y la edad media de presentación ronda los 46 años.

Composición celular y base molecular

La dualidad histológica del adenoma pleomorfo se explica por la participación de dos estirpes celulares. El componente epitelial forma estructuras tubulares y ductales, mientras que las células mioepiteliales son las responsables de la mayor parte de la variabilidad estromal: según el grado de diferenciación que adopten, generan zonas de aspecto mixoide, condroide o incluso osteoide. Es la proporción variable de estos elementos lo que confiere al tumor su apariencia tan dispar de un caso a otro. Dos tumores diagnosticados como «adenoma pleomorfo» pueden parecer completamente distintos al microscopio.

A nivel molecular, las alteraciones más constantes afectan a dos genes. El gen PLAG1, localizado en 8q12, presenta reordenamientos cromosómicos en aproximadamente el 70 % de los adenomas pleomorfos; la translocación más frecuente es la t(3;8)(p21;q12), que coloca a PLAG1 bajo el control de promotores activos en la glándula salival y dispara su expresión. En un 10-15 % adicional de casos, la diana del reordenamiento es HMGA2, situado en 12q14-15. Ambas alteraciones parecen ser mutuamente excluyentes, lo que sugiere que activan vías oncogénicas convergentes. La detección inmunohistoquímica de PLAG1 se utiliza hoy como marcador confirmatorio cuando la morfología no es concluyente.

El tumor crece rodeado por una cápsula fibrosa de grosor irregular. Hay que matizar esto: en algunas zonas la cápsula es gruesa y bien definida, pero en otras apenas alcanza unas micras de espesor, y pueden existir prolongaciones tumorales que se hernian a través de ella formando nódulos satélite. Esa cápsula incompleta no implica malignidad, pero tiene consecuencias biológicas directas sobre la tasa de recidiva cuando la resección secciona alguno de esos nódulos microscópicos.

De Billroth al término actual

En 1859, Theodor Billroth describió un grupo de tumores de las glándulas salivales en los que el microscopio revelaba un componente epitelial glandular rodeado de estroma con áreas mucoides y cartilaginosas. Billroth los interpretó como proliferaciones endoteliales dentro de un estroma mixoide, una lectura acorde con los conocimientos histopatológicos de la época. Cuatro años después, Rudolf Virchow acuñó la expresión «tumor mixto» para referirse a esas neoplasias, subrayando la coexistencia de tejidos de aspecto diferente. Minssen, en 1874, consolidó el uso del término.

Durante décadas se debatió si esa mezcla tisular reflejaba un origen multicéntrico (células de distintos linajes dando lugar al tumor simultáneamente) o si todo el espectro morfológico nacía de un único progenitor capaz de diferenciarse en direcciones divergentes. Los estudios de clonalidad del siglo XX zanjaron la cuestión: el adenoma pleomorfo es monoclonal. La célula mioepitelial, con su capacidad de transitar entre fenotipos epitelial y mesenquimal, es la protagonista de esa plasticidad. Willis propuso en 1967 sustituir «tumor mixto» por «adenoma pleomorfo», y con buen criterio: el nombre antiguo sugería erróneamente un origen a partir de varios tejidos.

Diferenciación con otros tumores de glándulas salivales

El tumor de Warthin (cistoadenoma papilar linfomatoso) es el segundo tumor benigno más frecuente de la parótida. Se distingue del adenoma pleomorfo porque aparece casi exclusivamente en varones fumadores a partir de los 50 años y posee una arquitectura quística con estroma linfoide que no se presta a confusión histológica. Puede ser bilateral, algo muy infrecuente en el adenoma pleomorfo.

Conviene también separar el adenoma pleomorfo del carcinoma mucoepidermoide, la neoplasia maligna más frecuente de las glándulas salivales. En los tumores de bajo grado la distinción puede resultar difícil en muestras de punción, pero las características nucleares y el patrón de invasión son diferentes. Una tercera entidad que merece distinción es el carcinoma ex adenoma pleomorfo: se trata de la transformación maligna de un adenoma pleomorfo preexistente. La degeneración suele requerir entre 15 y 20 años de evolución del tumor benigno, y ocurre en una proporción pequeña de casos (las series más amplias la cifran en torno al 5-6 % de los adenomas pleomorfos no intervenidos). El componente maligno, una vez establecido, muestra un comportamiento agresivo con capacidad metastásica.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene el nombre «adenoma pleomorfo»?

De la combinación de dos raíces griegas: ἀδήν (adḗn, «glándula») para «adenoma» y πλέον + μορφή (pléon + morphḗ, «múltiples formas») para «pleomorfo». El nombre hace referencia a la enorme variabilidad de patrones tisulares que presenta el tumor al microscopio: áreas glandulares, zonas que parecen cartílago, regiones mucoides. Fue Rupert Willis quien lo propuso en 1967 para reemplazar la denominación «tumor mixto», que inducía a pensar, incorrectamente, en un origen a partir de varios tejidos distintos.

¿Es lo mismo «adenoma pleomorfo» que «tumor mixto»?

Sí, designan la misma entidad. «Tumor mixto» es el nombre histórico, acuñado por Virchow en 1863; «adenoma pleomorfo» es la denominación preferente desde la clasificación de la OMS. En la práctica clínica ambos se utilizan indistintamente, pero el segundo es más preciso porque describe la morfología del tumor sin implicar un origen tisular múltiple.

¿Puede un adenoma pleomorfo volverse maligno?

Depende del tiempo de evolución. La transformación maligna (carcinoma ex adenoma pleomorfo) es infrecuente y se asocia a tumores de larga evolución, generalmente más de 15-20 años. Por eso resulta relevante no diferir la valoración de una tumoración salival persistente, incluso cuando es indolora y de crecimiento lento.

¿Es bilateral?

No. La presentación habitual es un nódulo solitario, unilateral y unifocal. Los casos de adenoma pleomorfo bilateral o multicéntrico están documentados, pero constituyen una rareza.

¿En qué se diferencia del tumor de Warthin?

En casi todo, salvo en que ambos son benignos y asientan en la parótida. El tumor de Warthin afecta preferentemente a varones fumadores mayores de 50 años, puede ser bilateral con cierta frecuencia y tiene una estructura quística con estroma linfoide que lo hace inconfundible para el patólogo. El adenoma pleomorfo predomina en mujeres más jóvenes, es casi siempre unilateral y muestra esa combinación de tejidos epiteliales y mesenquimales tan característica.

Referencias

1. MedlinePlus. Tumores de las glándulas salivales.
2. Manual MSD (versión para profesionales). Tumores de las glándulas salivales.
3. Instituto Nacional del Cáncer (NCI). Tratamiento del cáncer de glándulas salivales (PDQ).
4. Mayo Clinic. Tumores de las glándulas salivales.