Retinopatía de células falciformes

Qué es la retinopatía de células falciformes

La retinopatía de células falciformes —también denominada retinopatía drepanocítica o, en su acepción inglesa, sickle cell retinopathy— es el conjunto de alteraciones de la retina que aparecen a lo largo de la vida en pacientes con anemia drepanocítica y otras variantes de la enfermedad de células falciformes. Es una de las complicaciones crónicas oftalmológicas más relevantes del cuadro por su capacidad de producir pérdida visual irreversible. Pertenece al grupo de las retinopatías vasculares proliferativas, junto con la retinopatía diabética, la retinopatía de la prematuridad y la oclusión venosa retiniana, con las que comparte el mecanismo básico de la isquemia retiniana como desencadenante de una neovascularización compensatoria anómala.

El término retinopatía es un híbrido latín-griego: procede del latín medieval retīna —que designa la membrana ocular con la metáfora de "red" o "telaraña", por el aspecto reticular de sus vasos y fibras— y del griego πάθεια (-pátheia), "enfermedad". Literalmente, por tanto, significa "enfermedad de la retina". Es un neologismo reciente en el lenguaje médico: aparece documentado por primera vez en inglés en 1932, y de ahí pasa a las demás lenguas científicas. El adjetivo falciforme, que designa la variante hematológica, procede del latín falx, falcis, "hoz".

Mecanismo: por qué la retina es especialmente vulnerable

La retina es uno de los tejidos del cuerpo humano con mayor demanda metabólica por unidad de peso y está irrigada por una red capilar muy fina y de flujo lento, condiciones que la hacen especialmente vulnerable a las alteraciones del flujo sanguíneo que produce la enfermedad de células falciformes. Los drepanocitos rígidos, al atravesar la circulación retiniana periférica —donde la presión de oxígeno es naturalmente baja—, tienden a polimerizar su hemoglobina S, deformarse y obstruir los capilares. La oclusión repetida de estas arteriolas terminales produce, con el paso del tiempo, isquemia crónica de la retina periférica.

La retina isquémica responde liberando factores de crecimiento vascular, especialmente el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), que estimulan la formación de nuevos vasos sanguíneos. El problema es que estos vasos nuevos —los neovasos— son frágiles, permeables y crecen fuera del plano habitual de la retina, desde el límite entre la zona perfundida y la zona isquémica hacia el vítreo. Son precisamente estos neovasos los que acaban produciendo las dos complicaciones que amenazan la visión: la hemorragia vítrea (por rotura espontánea de los vasos frágiles) y el desprendimiento de retina (por la contracción del tejido fibrovascular asociado).

La clasificación de Goldberg: cinco estadios

En 1971, el oftalmólogo estadounidense Morton F. Goldberg, del Wilmer Institute de Johns Hopkins, publicó en American Journal of Ophthalmology una clasificación en cinco estadios de la retinopatía drepanocítica que se ha mantenido como referencia internacional hasta hoy. La cohorte original sobre la que Goldberg describió los estadios estaba formada por 24 pacientes, mayoritariamente con hemoglobinopatía SC, un detalle históricamente relevante porque refleja desde el origen la paradoja epidemiológica de que esta complicación es más frecuente en la HbSC que en la HbSS.

Los dos primeros estadios constituyen la retinopatía drepanocítica no proliferativa (RDNP); los tres últimos, la retinopatía drepanocítica proliferativa (RDP), que es la que amenaza la visión.

Estadio I — Oclusión arteriolar periférica. Cierre de las arteriolas de menor calibre en la periferia de la retina, que deja una zona periférica no perfundida. Es asintomático y se detecta únicamente en la exploración oftalmológica.

Estadio II — Anastomosis arteriovenosas. En el límite entre la retina perfundida y la zona isquémica, las arteriolas terminales se comunican directamente con las vénulas por remodelación vascular, sin pasar por el lecho capilar intermedio. Sigue siendo asintomático.

Estadio III — Neovascularización en "abanico de mar" (sea fan). Es el hito que marca el paso a la retinopatía proliferativa. A partir de las anastomosis arteriovenosas del estadio anterior brotan hacia el vítreo agrupaciones de vasos nuevos con una forma característica ramificada en abanico, que recuerda al coral marino Gorgonia flabellum —de donde toma su nombre—. Los neovasos pueden infartarse espontáneamente y dejar una cicatriz fibrosa, o continuar creciendo. El paciente sigue habitualmente asintomático en este estadio, pero ya está en riesgo de progresión.

Estadio IV — Hemorragia vítrea. Los neovasos frágiles se rompen y vierten sangre en la cavidad vítrea. Es el primer estadio en el que el paciente nota la enfermedad: aparecen moscas volantes (miodesopsias), visión borrosa o, si la hemorragia es importante, pérdida brusca de visión. La instauración suele ser súbita y puede producirse espontáneamente o desencadenada por un traumatismo menor o una crisis vasooclusiva sistémica.

Estadio V — Desprendimiento de retina. El tejido fibrovascular asociado a la neovascularización se contrae con el tiempo y tracciona la retina hasta separarla de sus capas más profundas. Puede ser traccional, regmatógeno (por roturas de la retina periférica, que es muy fina en las zonas isquémicas) o mixto. Es la complicación más grave y la principal causa de pérdida visual permanente en la enfermedad.

La paradoja epidemiológica: más frecuente en la HbSC que en la HbSS

Una de las peculiaridades más llamativas de la retinopatía drepanocítica es que su frecuencia no sigue la gravedad sistémica de la enfermedad. La forma más grave de la enfermedad de células falciformes a nivel sistémico es la anemia drepanocítica clásica (homocigotos HbSS), pero es la hemoglobinopatía SC —una forma clínicamente más leve que combina hemoglobina S y hemoglobina C— la que produce con mayor frecuencia la forma proliferativa de retinopatía. En el estudio de cohorte clásico realizado en Jamaica, la prevalencia de retinopatía a los 20,5 años era del 43 % en pacientes HbSC frente al 14 % en HbSS. La edad media de aparición es también más temprana en la HbSC (en torno a los 8 años) que en la HbSS (en torno a los 13 años).

La explicación más aceptada de esta paradoja es hematocrítica. Los pacientes con HbSS tienen una anemia hemolítica severa con hematocrito bajo, lo que hace que su sangre fluya con menor viscosidad y que los fenómenos oclusivos a nivel de los capilares retinianos sean paradójicamente menos intensos. Los pacientes con HbSC tienen una anemia mucho más leve, con hematocritos cercanos a los normales y hematíes que, aunque falciforman con menos intensidad, lo hacen en un medio de mayor viscosidad, lo que favorece la oclusión vascular periférica repetida. Otra forma con alta frecuencia de retinopatía proliferativa es la hemoglobinopatía S-β-talasemia.

Síntomas y manifestaciones visuales

En los primeros tres estadios de Goldberg, la retinopatía drepanocítica es habitualmente asintomática, motivo por el cual el cribado oftalmológico periódico es la pieza clave de su detección precoz. Los primeros signos subjetivos que el paciente percibe aparecen con la hemorragia vítrea del estadio IV: miodesopsias (puntos oscuros flotantes o "moscas volantes" en el campo visual), visión borrosa, velo oscuro delante del ojo o, en hemorragias masivas, pérdida súbita de visión. El desprendimiento de retina del estadio V puede manifestarse como una sombra oscura que avanza en el campo visual desde la periferia hacia el centro, con pérdida progresiva de la visión del ojo afectado. En algunos pacientes, los hallazgos son asimétricos: un ojo puede encontrarse en un estadio avanzado mientras el otro permanece con afectación mínima.

Además de la retinopatía propiamente dicha, los pacientes con enfermedad de células falciformes pueden presentar otras alteraciones oculares —oclusión de los vasos de la conjuntiva (el llamado signo conjuntival), hemorragias retinianas en "mancha salmón", lesiones cicatriciales pigmentadas en "estallido solar negro" (black sunburst) o isquemia macular— que no forman parte estricta de la clasificación de Goldberg pero que pueden coexistir con ella.

Exploración y seguimiento

El diagnóstico de la retinopatía de células falciformes se establece mediante la exploración del fondo de ojo, habitualmente con el paciente en midriasis farmacológica (pupila dilatada). Las técnicas de imagen que con más frecuencia se emplean son la oftalmoscopia indirecta, la retinografía de campo amplio —que permite visualizar la periferia retiniana, donde asientan las lesiones iniciales—, la angiografía con fluoresceína, que documenta las zonas de no perfusión y los neovasos, y la tomografía de coherencia óptica (OCT), particularmente en su variante angiográfica (angio-OCT), cada vez más utilizada para el estudio de las alteraciones microvasculares maculares.

El seguimiento oftalmológico periódico en los pacientes con enfermedad de células falciformes, incluso en ausencia de síntomas, es esencial para detectar los estadios asintomáticos y prevenir la progresión a las formas que amenazan la visión. El abordaje terapéutico de la retinopatía drepanocítica se articula en torno a dos grandes líneas —la fotocoagulación retiniana con láser para controlar la neovascularización y la cirugía vitreorretiniana para las complicaciones avanzadas como la hemorragia vítrea persistente o el desprendimiento de retina—, pero su indicación concreta corresponde al oftalmólogo especialista y debe individualizarse para cada paciente.

Diferenciación con otras retinopatías vasculares proliferativas

La retinopatía drepanocítica se encuadra en el grupo de las retinopatías vasculares proliferativas, con las que comparte el mecanismo final común de isquemia retiniana seguida de neovascularización por estimulación del VEGF. Conviene distinguirla de otras entidades del mismo grupo.

Retinopatía diabética proliferativa. Comparte con la drepanocítica la lesión final de neovascularización, pero la distribución topográfica típica es distinta: la retinopatía diabética suele producir neovasos en el polo posterior y en el disco óptico, mientras que la drepanocítica es característicamente periférica. Los infartos cicatriciales redondeados y las hemorragias en "mancha salmón" son específicos de la drepanocítica.

Retinopatía de la prematuridad. También es proliferativa y periférica, pero aparece en el recién nacido prematuro con retinas incompletamente vascularizadas, no en el adulto o adolescente con hemoglobinopatía.

Oclusión de rama venosa retiniana. Produce neovascularización periférica similar a la drepanocítica tardía, pero el antecedente de un episodio oclusivo agudo y la distribución sectorial (limitada al territorio de la rama venosa afectada) facilitan la distinción.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene el nombre "retinopatía de células falciformes"?

Retinopatía es un híbrido del latín retīna —que designa la membrana ocular con la metáfora de "red" o "telaraña", en referencia al aspecto reticular de sus vasos— y del griego πάθεια (-pátheia), "enfermedad"; literalmente significa "enfermedad de la retina". Células falciformes, por su parte, alude a los glóbulos rojos en forma de hoz característicos de la enfermedad; procede del latín falx, falcis, "hoz". Se emplean como sinónimos retinopatía drepanocítica —con el mismo significado pero desde la raíz griega δρέπανον (drépanon), también "hoz"— y retinopatía de células en hoz.

¿Por qué la retinopatía es más frecuente en la hemoglobinopatía SC que en la anemia drepanocítica clásica?

Es una de las paradojas más llamativas de la enfermedad. Cabría esperar que la forma sistémicamente más grave (la HbSS) fuese también la que produce más complicaciones oftalmológicas, pero ocurre lo contrario: la hemoglobinopatía SC tiene una prevalencia de retinopatía proliferativa de alrededor del 43 % a los 20 años, frente al 14 % de la HbSS. La explicación más aceptada es que los pacientes con HbSS tienen una anemia severa y un hematocrito bajo, lo que hace que su sangre fluya con menor viscosidad y los fenómenos oclusivos capilares en la retina sean paradójicamente menos intensos. Los pacientes con HbSC, en cambio, tienen una anemia leve y hematocritos cercanos a los normales, lo que favorece la oclusión de los capilares retinianos periféricos.

¿Qué son los "abanicos de mar" en la retina?

Son la lesión más característica de la retinopatía proliferativa drepanocítica y marcan el estadio III de la clasificación de Goldberg. Se trata de agrupaciones de vasos sanguíneos nuevos —neovasos— que crecen desde el límite entre la retina perfundida y la zona isquémica hacia el interior del ojo, con una forma ramificada en abanico muy reconocible. El nombre (sea fan en la literatura anglosajona) procede de su parecido con el coral marino Gorgonia flabellum, llamado precisamente "abanico de mar". Estas lesiones son asintomáticas por sí mismas, pero son frágiles y pueden romperse, produciendo la hemorragia vítrea del estadio IV.

¿Cuándo nota el paciente que tiene retinopatía de células falciformes?

Habitualmente, no la nota hasta que la enfermedad alcanza estadios avanzados. Los tres primeros estadios de la clasificación de Goldberg son asintomáticos: el paciente ve perfectamente y solo se detecta la afectación en la exploración oftalmológica. Los primeros síntomas subjetivos aparecen cuando se produce una hemorragia vítrea (estadio IV), y se manifiestan como la aparición brusca de moscas volantes (puntos oscuros flotantes), visión borrosa o, si la hemorragia es intensa, pérdida súbita de visión. Esta presentación silente de los estadios iniciales explica por qué el cribado oftalmológico periódico, incluso en ausencia de síntomas, es pieza clave del cuidado de estos pacientes.

¿Quién describió esta enfermedad?

La caracterización moderna de la retinopatía de células falciformes y su clasificación en cinco estadios se debe al oftalmólogo estadounidense Morton F. Goldberg, que publicó en 1971 en American Journal of Ophthalmology el sistema que sigue usándose hoy internacionalmente. Goldberg trabajaba entonces en el Wilmer Eye Institute de Johns Hopkins, y basó su clasificación en la observación detallada con oftalmoscopia indirecta y angiografía con fluoresceína de una cohorte de 24 pacientes, la mayoría con hemoglobinopatía SC. Las observaciones iniciales sobre la afectación ocular en la enfermedad de células falciformes se remontaban a los años cuarenta del siglo XX (Ray y Cecil, 1942; Verhoeff, 1947), pero fue Goldberg quien estableció la nomenclatura estadificada que permitió comparar estudios entre centros y dio identidad nosológica propia a la entidad.

Referencias

1. Universidad de Salamanca. Retinopatía. Dicciomed: diccionario médico-biológico, histórico y etimológico.
2. Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos. Enfermedad de células falciformes. MedlinePlus en español.
3. National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI). Enfermedad de células falciformes. Institutos Nacionales de la Salud de Estados Unidos.
4. Goldberg MF. Classification and pathogenesis of proliferative sickle retinopathy. American Journal of Ophthalmology, 1971.