Lesión premaligna

Qué es una lesión premaligna

El concepto parte de una observación central de la oncología: el cáncer no suele aparecer de forma instantánea en un tejido sano. En la mayoría de los órganos, la transformación maligna sigue una secuencia de pasos en la que las células acumulan alteraciones genéticas y epigenéticas a lo largo de meses o años. Esa fase intermedia —en la que el tejido ya no es normal pero todavía no es canceroso— es lo que define la lesión premaligna.

"Premaligno" se construye con el prefijo latino prae-, "antes de", y malignus, "de mala naturaleza" (aplicado en medicina a las neoplasias con capacidad de invadir tejidos vecinos y producir metástasis). Literalmente: lo que está antes de la malignidad. "Precanceroso" es la forma equivalente con la raíz cancer. Desde 2005 la OMS prefiere hablar de "trastornos potencialmente malignos" (potentially malignant disorders) para subrayar que no todas las lesiones premalignas progresan a cáncer, pero en el uso clínico cotidiano "premaligno" y "precanceroso" siguen siendo los términos más empleados.

La secuencia: displasia, carcinoma in situ, carcinoma invasor

En los epitelios —la piel, las mucosas, el revestimiento de los conductos glandulares— la progresión hacia el cáncer sigue una secuencia histológica bien estudiada que es la clave para entender las lesiones premalignas.

La displasia es el primer escalón. Consiste en una maduración desordenada de las células epiteliales: las células de las capas basales proliferan más de lo normal, pierden su orientación habitual y muestran núcleos irregulares. Según el espesor del epitelio afectado, se clasifica en leve, moderada y grave. Cuanto mayor es el grado de displasia, mayor es la probabilidad de progresión. Pero incluso una displasia grave puede regresar espontáneamente si se elimina el agente causal (por ejemplo, al dejar de fumar en las displasias bronquiales o al erradicar el virus del papiloma humano en las displasias cervicales).

El carcinoma in situ representa el extremo final de la secuencia premaligna. Las células ya son morfológicamente indistinguibles de las de un carcinoma invasor, pero permanecen confinadas dentro del epitelio: no han atravesado la membrana basal que lo separa del tejido conectivo subyacente. Es, por definición, un cáncer no invasivo. Algunos autores lo consideran ya un cáncer (en estadio 0); otros lo incluyen todavía entre las lesiones premalignas. La distinción no es meramente teórica: un carcinoma in situ tratado a tiempo tiene una tasa de curación cercana al 100 %.

Cuando las células traspasan la membrana basal e invaden el tejido conectivo, la lesión deja de ser premaligna: es ya un carcinoma invasor, con capacidad de crecer localmente y de metastatizar.

Ejemplos por órgano

Las lesiones premalignas se han descrito en prácticamente todos los tejidos epiteliales. Algunos de los ejemplos más relevantes desde el punto de vista clínico tienen ya entrada propia en el diccionario.

Piel. La queratosis actínica es la lesión premaligna cutánea más frecuente: una placa escamosa en zonas expuestas al sol que puede progresar a carcinoma epidermoide. Algunos nevus melanocíticos atípicos representan un factor de riesgo para el melanoma, aunque la mayoría nunca maligniza.

Cavidad oral. La leucoplasia (placa blanca no desprendible) y la eritroplasia (placa roja) son las dos lesiones precancerosas orales clásicas. La tasa de malignización de la leucoplasia oscila entre el 0,1 y el 17 % según las series; la de la eritroplasia es considerablemente mayor.

Cérvix uterino. La displasia cervical (neoplasia intraepitelial cervical, CIN) es uno de los modelos mejor estudiados de lesión premaligna. Está causada por cepas oncogénicas del virus del papiloma humano y su detección mediante citología cervical (prueba de Papanicolaou) ha reducido drásticamente la incidencia del cáncer de cérvix.

Esófago. El esófago de Barrett es una metaplasia intestinal del epitelio esofágico inducida por el reflujo gastroesofágico crónico, que puede progresar a displasia y, finalmente, a adenocarcinoma esofágico.

Colon. Los adenomas colorrectales (pólipos adenomatosos) son las lesiones premalignas del intestino grueso. La secuencia adenoma-carcinoma, descrita por Vogelstein en 1990, es uno de los modelos canónicos de carcinogénesis por etapas.

Aparato genital masculino. La eritroplasia de Queyrat es un carcinoma in situ del glande o del prepucio. El carcinoma in situ de pene representa el estadio más avanzado de la secuencia premaligna en esta localización.

Diferenciación: premaligno no es maligno

Un dato que conviene subrayar, porque genera ansiedad legítima en el paciente que lee un informe con la palabra "premaligno": lo que define a una lesión como premaligna es que su riesgo de malignización es estadísticamente superior al del tejido sano equivalente, no que esa malignización sea segura ni inminente. Muchas displasias leves regresan espontáneamente. Muchas queratosis actínicas permanecen estables durante años. Incluso algunos carcinomas in situ nunca alcanzan la fase invasora.

El valor del concepto es, precisamente, que permite intervenir antes de que se desarrolle un cáncer invasor: vigilancia, eliminación del agente causal (tabaco, VPH, radiación ultravioleta, reflujo) y, cuando está indicado, extirpación de la lesión. La detección precoz de las lesiones premalignas es una de las estrategias de prevención oncológica más eficaces que existen.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene la palabra «premaligno»?

Del latín prae-, "antes de", y malignus, "de mala naturaleza". En medicina, maligno designa las neoplasias con capacidad de invasión y metástasis. Así, "premaligno" significa literalmente "antes de lo maligno": un estado que puede evolucionar hacia el cáncer pero que aún no lo es.

¿Es lo mismo premaligno que canceroso?

No. Una lesión premaligna tiene mayor riesgo de convertirse en cáncer que el tejido normal, pero no ha adquirido todavía la capacidad de invadir tejidos vecinos ni de producir metástasis. El carcinoma in situ se sitúa en la frontera: es premaligno en sentido topográfico (no ha atravesado la membrana basal), pero sus células ya son morfológicamente malignas.

¿Todas las lesiones premalignas se convierten en cáncer?

No, la mayoría no lo hacen. El porcentaje de progresión varía según el tipo de lesión, el órgano afectado y la persistencia del agente causal. Por ejemplo, la tasa de malignización de la leucoplasia oral oscila entre el 0,1 y el 17 %; la de los adenomas colorrectales depende de su tamaño, su tipo histológico y el grado de displasia.

¿Qué significa «displasia» en un informe anatomopatológico?

Significa que las células del tejido examinado presentan alteraciones en su forma, tamaño y organización que las hacen anormales, aunque aún no son cancerosas. La displasia se gradúa habitualmente en leve, moderada y grave. Cuanto mayor es el grado, mayor es la probabilidad de que la lesión progrese, pero incluso una displasia grave puede regresar si se elimina la causa.

Referencias

1. Instituto Nacional del Cáncer (NCI). Definición de premaligno. Diccionario de cáncer del NCI.
2. Instituto Nacional del Cáncer (NCI). Definición de lesión. Diccionario de cáncer del NCI.
3. Sociedad Americana del Cáncer. Glosario sobre cáncer.
4. Fisterra — Guías clínicas. Lesiones precancerosas de la cavidad oral.