DICCIONARIO MÉDICO
Gradiente alveolo arterial
El gradiente alvéolo-arterial (A-a) es la diferencia entre la presión parcial de oxígeno en el gas alveolar (PAO₂) y la presión parcial de oxígeno en la sangre arterial (PaO₂), obtenida mediante gasometría. Cuantifica la eficiencia global del intercambio gaseoso pulmonar: un gradiente elevado indica que el pulmón no está transfiriendo oxígeno a la sangre con normalidad. En un pulmón teórico perfecto, la presión de oxígeno en el alvéolo y la de la sangre arterial serían idénticas. Todo el O₂ disponible cruzaría la membrana alveolocapilar sin pérdidas y el gradiente resultaría cero. En la práctica, eso no ocurre. Siempre queda un pequeño escalón de presión entre ambos compartimentos, debido sobre todo a la desigualdad natural del cociente ventilación/perfusión entre las distintas regiones del pulmón y a una mínima fracción de sangre venosa que sortea la superficie de intercambio (mezcla venosa fisiológica). El término combina «gradiente» (del latín gradiens, participio de gradī, «dar pasos»), que en física designa la variación de una magnitud entre dos puntos, con «alvéolo» (alveŏlus, «cavidad pequeña») y «arterial» (arteriālis). Describe, literalmente, el escalón de presión de oxígeno entre la cavidad alveolar y la arteria. Para obtener el gradiente se necesitan dos datos. La PaO₂ se mide directamente en la gasometría arterial: se extrae una muestra de sangre de una arteria (habitualmente la radial) y un analizador proporciona el valor. La PAO₂, en cambio, no se puede medir con facilidad en la clínica, de modo que se estima mediante la ecuación del gas alveolar. Esta ecuación tiene en cuenta la fracción inspirada de oxígeno (FiO₂), la presión barométrica, la presión de vapor de agua y la presión arterial de CO₂ dividida por el cociente respiratorio (que se asume en 0,8 cuando el paciente respira aire ambiente). Con ambos valores, la resta es directa: gradiente A-a = PAO₂ menos PaO₂. Un adulto joven sano que respire aire ambiente a nivel del mar presenta un gradiente de entre 5 y 15 mmHg. La cifra aumenta con la edad, porque el envejecimiento del parénquima pulmonar amplía ligeramente la heterogeneidad ventilación/perfusión. Una fórmula orientativa para estimar el límite superior esperable es sumar la edad del paciente dividida entre cuatro más cuatro (edad/4 + 4). Valores que superen ese umbral sugieren que el intercambio gaseoso está comprometido. Cuando un paciente presenta hipoxemia, la primera pregunta que se plantea el clínico es si el pulmón es responsable o no. Ahí reside la utilidad del gradiente. Si la PaO₂ está baja pero el gradiente se mantiene normal, la causa de la hipoxemia suele estar fuera del parénquima pulmonar: hipoventilación global (por depresión del centro respiratorio, por ejemplo, o por debilidad de la musculatura ventilatoria) o respiración a baja presión atmosférica, como ocurre en altitud. Un gradiente elevado, en cambio, apunta a un problema intrapulmonar. Las tres grandes familias de causas son el desajuste ventilación/perfusión (la más frecuente en la práctica), la alteración de la difusión a través de la membrana alveolocapilar (engrosamiento o destrucción de la pared) y el cortocircuito intrapulmonar, en el que la sangre atraviesa territorios pulmonares que no reciben ventilación. El gradiente no distingue por sí solo cuál de estas tres es la responsable, pero sí confirma que el problema radica en el pulmón y orienta los pasos siguientes. En rigor, se trata de una diferencia aritmética entre dos presiones parciales. El uso del término «gradiente» se ha consagrado por analogía con la física, donde designa la variación de una magnitud a lo largo de un recorrido. El oxígeno «recorre» un camino desde el gas alveolar hasta la sangre capilar, y el gradiente refleja cuánta presión se pierde en ese trayecto. Sí. Al aumentar la FiO₂, la PAO₂ calculada sube proporcionalmente más que la PaO₂ medida, y el gradiente se amplía. Por eso su interpretación es más fiable cuando se obtiene con el paciente respirando aire ambiente (FiO₂ del 21 %). Con fracciones inspiradas altas, otros índices como el cociente PaO₂/FiO₂ resultan más prácticos. No siempre. Se han documentado casos de embolia pulmonar confirmada angiográficamente en los que el gradiente se encontraba dentro de límites normales. El gradiente es una herramienta de orientación, no un test de cribado con sensibilidad absoluta. La noción de que existe una diferencia de presión de oxígeno entre el alvéolo y la arteria se formalizó en la fisiología respiratoria durante la década de 1940. Los trabajos de Richard Riley y André Cournand en la Universidad de Columbia sentaron las bases de la comprensión moderna de las relaciones ventilación/perfusión, y el cálculo del gradiente se incorporó progresivamente a la valoración clínica de la insuficiencia respiratoria a partir de los años cincuenta.Qué es el gradiente alvéolo-arterial
Cómo se calcula
Utilidad clínica del gradiente
Preguntas frecuentes
¿Por qué se llama «gradiente» y no «diferencia»?
¿El gradiente cambia si el paciente recibe oxígeno suplementario?
¿Puede un gradiente normal descartar una enfermedad pulmonar grave?
¿Desde cuándo se utiliza en la práctica clínica?
Referencias
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Infografías realizadas con https://BioRender.com
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