Fracaso renal agudo

Qué es el fracaso renal agudo

Durante décadas la literatura médica en español utilizó de forma indistinta los términos «fracaso renal agudo», «fallo renal agudo» e «insuficiencia renal aguda» para designar el mismo cuadro clínico. A partir de 2004, con la publicación de los criterios RIFLE, y sobre todo desde la conferencia KDIGO de 2012, la comunidad nefrológica internacional adoptó la denominación acute kidney injury (AKI), traducida al español como lesión renal aguda (LRA). El motivo del cambio no fue puramente cosmético: la palabra «fracaso» implica una pérdida total e irreversible de la función, cuando en realidad existe un espectro continuo de gravedad que va desde elevaciones discretas de la creatinina sérica hasta la necesidad de depuración extracorpórea.

Etimológicamente, «fracaso» procede del italiano fracasso (estrépito, ruina), que a su vez deriva del latín vulgar *quassare (golpear, romper), con el prefijo intensivo fra-. En castellano se documenta desde el siglo XVI con el sentido de «rompimiento ruidoso»; el uso figurado como «resultado adverso de un empeño» se consolidó en el XIX. «Renal» viene del latín renalis, adjetivo del sustantivo ren (riñón), y «agudo», del latín acutus (afilado, punzante), describía en la medicina hipocrática las enfermedades de curso rápido y breve, por oposición a las crónicas.

Clasificación según el origen de la lesión

Con independencia de la nomenclatura que se emplee, el cuadro se clasifica en tres grandes categorías según dónde se localice el problema. La forma prerrenal es la más frecuente y se debe a una reducción del flujo sanguíneo que llega al riñón (por deshidratación, hemorragia o caída del gasto cardíaco, entre otras causas). En esta situación, el parénquima renal permanece íntegro y la función se recupera si la perfusión se restablece a tiempo.

Cuando el daño asienta en el propio tejido renal se habla de forma intrínseca o parenquimatosa. La causa más habitual es la necrosis tubular aguda, provocada por isquemia prolongada o por tóxicos que lesionan directamente las células del túbulo. Aquí la recuperación depende de la extensión del daño y suele ser más lenta que en la forma prerrenal, porque las células tubulares necesitan regenerarse.

Existe, por último, la forma posrenal u obstructiva, menos común, en la que el riñón filtra con normalidad pero la orina no puede salir porque algo bloquea las vías urinarias (cálculos bilaterales, tumores pélvicos, hipertrofia prostática). Resolver la obstrucción suele bastar para que la función se restablezca, siempre que no haya transcurrido demasiado tiempo.

Criterios de definición según las guías KDIGO

Las guías KDIGO de 2012, que siguen vigentes como referencia internacional, establecen que puede diagnosticarse una LRA cuando se cumple al menos uno de estos tres criterios: un aumento de la creatinina sérica igual o superior a 0,3 mg/dl en 48 horas, un incremento de la creatinina de al menos 1,5 veces sobre el valor basal en los siete días previos, o un volumen urinario inferior a 0,5 ml/kg/hora durante seis horas. La estadificación distingue tres grados de gravedad (1, 2 y 3) en función de la magnitud de esos cambios. Lo que en la nomenclatura clásica española se llamaba «fracaso renal agudo» correspondería, en la escala KDIGO, al estadio más grave, el 3.

Conviene señalar que estos criterios son puramente funcionales. No incorporan biomarcadores de daño estructural del riñón, una limitación que se ha discutido ampliamente en congresos nefrológicos recientes y que grupos como la ADQI (Acute Disease Quality Initiative) proponen corregir incorporando marcadores de lesión tubular para detectar la lesión antes de que la creatinina se eleve.

Un dato que distingue: la excreción fraccional de sodio

Uno de los parámetros de laboratorio más útiles para distinguir la forma prerrenal de la parenquimatosa es la excreción fraccional de sodio (EFNa). En la prerrenal, el túbulo renal funciona correctamente y reabsorbe sodio con avidez (EFNa por debajo del 1 %); en la necrosis tubular, las células dañadas pierden esa capacidad y el sodio se escapa a la orina (EFNa habitualmente superior al 2 %). No es un criterio absoluto (los diuréticos, por ejemplo, invalidan la prueba), pero en el contexto adecuado orienta rápidamente hacia una u otra categoría.

Preguntas frecuentes

¿Por qué se dice ahora «lesión renal aguda» en vez de «fracaso renal agudo»?

Porque «fracaso» sugiere una pérdida completa e irreversible de la función, algo que no refleja la realidad clínica. Muchos episodios cursan con un deterioro parcial y recuperable, y la nueva nomenclatura intenta abarcar todo ese espectro. Las guías KDIGO de 2012 unificaron la terminología internacional bajo el concepto de acute kidney injury, y la traducción española recomendada es «lesión renal aguda» (LRA). El término clásico se sigue usando en la práctica cotidiana y ambos se entienden como equivalentes.

¿Es lo mismo que la insuficiencia renal aguda?

Sí. «Fracaso renal agudo» e «insuficiencia renal aguda» son denominaciones sinónimas que la literatura médica en español ha utilizado de forma intercambiable durante décadas. En rigor estricto, algunos nefrólogos reservan «fracaso» para los estadios más graves, pero esta distinción no está universalmente aceptada.

¿Puede prevenirse?

Depende de la causa. La forma prerrenal se relaciona con situaciones de hipoperfusión que en ocasiones son anticipables (cirugías mayores, empleo de contrastes yodados en pacientes de riesgo, deshidratación). Mantener una hidratación correcta y vigilar la función renal con determinaciones seriadas de creatinina son medidas que ayudan a detectar el problema en fases tempranas, cuando la reversibilidad es mayor.

Referencias

1. Manual MSD, versión para profesionales. Lesión renal aguda.
2. Nefrología al Día (Sociedad Española de Nefrología). Insuficiencia renal aguda.
3. Revista Nefrología (SEN). AKI (Acute Kidney Injury): AQUÍ la nomenclatura también es importante.
4. Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos. Lesión renal aguda. MedlinePlus.