Fotocoagulación focal

Qué es la fotocoagulación focal

El adjetivo "focal" procede del latín focālis, derivado de focus ("hogar, punto de convergencia"), y expresa con precisión la naturaleza de esta técnica: cada impacto de láser se dirige al foco exacto de la lesión. A diferencia de la fotocoagulación panretiniana, que distribuye cientos de disparos por la retina periférica, la modalidad focal trabaja sobre puntos individuales y su zona de acción se limita al área cercana a la mácula.

El procedimiento parte de un mapa angiográfico. La angiografía con fluoresceína permite identificar los microaneurismas que filtran plasma hacia el espacio extravascular y los pequeños segmentos capilares con fuga activa. El oftalmólogo coloca entonces el impacto de láser directamente sobre cada lesión responsable, con una potencia y un diámetro de haz ajustados para coagular la pared del vaso sin dañar el tejido circundante.

Diferencia entre fotocoagulación focal y en rejilla

Conviene no confundir ambas técnicas, aunque en la práctica suelen combinarse. La fotocoagulación focal trata lesiones identificables una a una, mientras que la fotocoagulación en rejilla (grid) aplica un patrón regular de impactos sobre un área de engrosamiento retiniano difuso donde no se distinguen lesiones individuales. El Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS), publicado en 1985, fue el ensayo que validó la eficacia de ambas técnicas, y desde entonces se aplican combinadas con frecuencia: impactos focales sobre los microaneurismas visibles y rejilla sobre las zonas de edema difuso que los rodean.

Mecanismo del efecto terapéutico

Se han propuesto varias explicaciones para el beneficio de la fotocoagulación focal. La más directa es la oclusión térmica del propio microaneurisma: el calor coagula la sangre en su interior y sella la pared, con lo que cesa la filtración. Otra hipótesis, respaldada por estudios histopatológicos, apunta a que la quemadura estimula al epitelio pigmentario retiniano (EPR) a regenerar sus uniones intercelulares y a bombear con mayor eficacia el líquido acumulado en la retina. Probablemente ambos mecanismos coexisten.

Los parámetros habituales son un diámetro de impacto de 50 a 100 micras, una duración de 0,05 a 0,1 segundos y una potencia que se ajusta hasta obtener un blanqueamiento moderado del microaneurisma. El punto de aplicación se sitúa a un mínimo de 500 micras del centro de la fóvea para proteger la visión central.

Contexto terapéutico actual

Durante más de dos décadas, la fotocoagulación focal fue la referencia para el edema macular diabético con afectación o amenaza del centro de la mácula. El ETDRS demostró que reducía a la mitad el riesgo de pérdida visual moderada. A partir de 2010, los ensayos clínicos con agentes antiangiogénicos intravítreos (inhibidores del factor de crecimiento endotelial vascular, VEGF) mostraron mejores resultados en agudeza visual para el edema con afectación central, y la fotocoagulación focal ha pasado a ocupar un papel complementario en muchos protocolos: se emplea como terapia diferida tras una respuesta parcial a las inyecciones, o como opción inicial en edemas focales que no comprometen el centro de la mácula.

Preguntas frecuentes

¿Es lo mismo fotocoagulación focal que fotocoagulación láser focal?

Sí. La expresión "fotocoagulación láser focal" añade la especificación del instrumento (el láser), pero en la práctica clínica actual toda fotocoagulación se realiza con láser, de modo que ambos términos designan el mismo procedimiento.

¿Cuántos impactos se aplican?

Varía según el número de lesiones. Un edema focal con pocos microaneurismas puede requerir entre 20 y 50 impactos en una sola sesión. Cuando se combina con rejilla, la cifra sube, pero rara vez supera los 200, muy lejos de los 1 200 a 2 000 que caracterizan a la fotocoagulación panretiniana.

¿La fotocoagulación focal mejora la visión?

Su objetivo principal no es mejorar la agudeza visual, sino detener la pérdida. El ETDRS documentó que algunos pacientes experimentaban una mejoría leve tras el cierre de los microaneurismas con fuga activa, pero el beneficio se define como prevención del deterioro más que como ganancia de visión.

Referencias

1. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoagulation for diabetic macular edema. ETDRS report number 1. Arch Ophthalmol. 1985;103(12):1796-1806.
2. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Focal photocoagulation treatment of diabetic macular edema. ETDRS report no. 19. Arch Ophthalmol. 1995;113(9):1144-1155. Disponible en: PubMed
3. Distefano LN, Garcia-Arumi J, Martinez-Castillo V, Boixadera A. Combination of Anti-VEGF and Laser Photocoagulation for Diabetic Macular Edema: A Review. J Ophthalmol. 2017;2017:2407037. Disponible en: PubMed Central
4. MedlinePlus. Fotocoagulación con láser del ojo. Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU. Disponible en: medlineplus.gov