Estado vegetativo persistente

Qué es el estado vegetativo persistente

Tras un daño cerebral grave, ya sea traumático o de origen anóxico, algunos pacientes superan la fase de coma y recuperan la capacidad de abrir los ojos, pero no la conciencia. Se establece entonces un cuadro que la neurología denomina estado vegetativo: hay vigilia (los ojos se abren, se cierran, se producen ciclos de sueño reconocibles) sin contenido consciente demostrable. Si esa situación persiste más allá de cuatro semanas, pasa a calificarse como estado vegetativo persistente.

El término lo acuñaron en 1972 el neurocirujano escocés Bryan Jennett y el neurólogo estadounidense Fred Plum en un artículo publicado en The Lancet con un subtítulo que se hizo célebre: "A syndrome in search of a name" (un síndrome en busca de nombre). La elección del adjetivo "vegetativo" no fue caprichosa. Plum se apoyó en la distinción que el fisiólogo francés Xavier Bichat había propuesto en 1800 entre la vie de relation (vida de relación, que implica percepción consciente del medio) y la vie végétative (vida vegetativa, que abarca las funciones orgánicas autónomas: respiración, digestión, regulación cardiovascular). Un paciente en estado vegetativo conserva la segunda, no la primera.

Conviene distinguir "persistente" de "permanente". El Royal College of Physicians propuso en 1996 reservar "persistente" para el estado vegetativo que supera las cuatro semanas de duración y "permanente" para aquel en el que, transcurrido un plazo definido por la causa (generalmente tres meses si el origen es no traumático y doce meses si es traumático), la probabilidad de recuperación de la conciencia se considera prácticamente nula. La diferencia no es solo semántica: un diagnóstico de "persistente" deja abierta la posibilidad, remota pero documentada, de algún grado de mejoría.

Base neurológica

El estado vegetativo resulta de una desconexión entre el tronco del encéfalo (que regula la vigilia y las funciones autonómicas) y la corteza cerebral (que sustenta la percepción, la cognición y la conducta voluntaria). Los estudios neuropatológicos encuentran dos patrones predominantes: necrosis cortical laminar difusa, habitual tras anoxia global (parada cardiorrespiratoria, asfixia), y lesión axonal difusa, propia del traumatismo craneoencefálico grave. Un tercer patrón descrito con menor frecuencia implica daño selectivo del tálamo, estructura que actúa como estación de relevo entre el tronco y la corteza.

Lo que hace al cuadro tan desconcertante para las familias es que el paciente abre los ojos, bosteza, puede girar la cabeza hacia un ruido fuerte y en ocasiones emite sonidos. Ninguna de estas respuestas constituye evidencia de conciencia: son reflejos integrados a nivel subcortical y del tronco. El tronco encefálico, intacto o parcialmente preservado, es responsable también de que el paciente mantenga la respiración espontánea, la regulación de la presión arterial y la termorregulación.

Causas principales

Cualquier agresión capaz de destruir extensamente la corteza cerebral o de interrumpir sus conexiones con el tronco puede dar lugar a un estado vegetativo. En adultos, las dos etiologías predominantes son el traumatismo craneoencefálico y la hipoxia-anoxia cerebral secundaria a parada cardiorrespiratoria. Les siguen, a distancia, los accidentes cerebrovasculares masivos, las infecciones del sistema nervioso central y, en una proporción menor, las enfermedades neurodegenerativas avanzadas (como ciertas formas de enfermedad neurodegenerativa) y las malformaciones congénitas graves.

En niños el espectro causal es algo distinto. Las malformaciones del desarrollo cerebral y las encefalopatías perinatales por asfixia ocupan un lugar proporcionalmente mayor.

Diferenciación con entidades próximas

Distinguir el estado vegetativo de otros cuadros de alteración grave de la conciencia exige una observación prolongada y, con frecuencia, repetida. Las tasas de error diagnóstico publicadas no son despreciables: un estudio clásico de Andrews y colaboradores (1996) encontró que hasta un 43 % de los pacientes remitidos con diagnóstico de estado vegetativo mostraban en realidad algún signo de conciencia tras una evaluación estructurada.

Coma. El paciente en coma no abre los ojos y no presenta ciclos de sueño-vigilia. El coma rara vez se prolonga más de dos a cuatro semanas: o evoluciona hacia la recuperación, hacia el estado vegetativo o hacia la muerte cerebral.

Estado de conciencia mínima. Aquí el paciente muestra evidencias inconsistentes pero reproducibles de percepción del entorno: sigue un objeto con la mirada, obedece órdenes simples de manera ocasional o verbaliza alguna palabra con intención. No es un estado vegetativo, y su pronóstico, sin ser bueno, es menos desfavorable.

Muerte cerebral. Implica el cese irreversible de toda función encefálica, incluida la del tronco. El paciente no respira espontáneamente. No tiene nada que ver con el estado vegetativo, en el que el tronco funciona.

Mutismo acinético. Es un estado de inmovilidad y silencio con preservación de la vigilia que resulta de lesiones en regiones frontales mediales o diencefálicas. El paciente puede tener conciencia, pero carece de la voluntad o de la capacidad para iniciar cualquier acción.

Pronóstico según la causa

La Multi-Society Task Force on PVS (1994), en una revisión que sigue siendo referencia, estableció que los pacientes con estado vegetativo de origen traumático tienen una probabilidad de recuperar algún grado de conciencia mayor que los de origen anóxico. A los doce meses del traumatismo, una proporción baja pero no nula de pacientes había recuperado conciencia; en los casos anóxicos, la probabilidad era considerablemente menor pasados los tres meses. Recuperar conciencia, sin embargo, no equivale a recuperar una vida funcional: muchos de estos pacientes quedan con discapacidad grave.

La esperanza de vida media tras el diagnóstico oscila entre dos y cinco años. Las complicaciones infecciosas (sobre todo la neumonía) constituyen la causa de muerte más frecuente. Supervivencias superiores a diez años están documentadas pero son infrecuentes.

Preguntas frecuentes

¿Por qué se eligió la palabra "vegetativo" para nombrar este estado?

Jennett y Plum tomaron el adjetivo de la distinción fisiológica del siglo XIX entre la vida vegetativa (funciones orgánicas autónomas como respirar, digerir, regular la temperatura) y la vida de relación (percibir el entorno, comunicarse, actuar con intención). El paciente conserva la primera, ha perdido la segunda. No tiene connotación despectiva, aunque la propia palabra ha generado controversia, razón por la cual algunas sociedades científicas prefieren hoy la expresión "síndrome de vigilia sin respuesta".

¿Es lo mismo estado vegetativo persistente que muerte cerebral?

No. La confusión es frecuente, pero se trata de entidades radicalmente distintas. En la muerte cerebral ha cesado toda actividad del encéfalo, incluida la del tronco, y el paciente no puede respirar sin ventilación mecánica. Legalmente equivale a la muerte de la persona. En el estado vegetativo, el tronco encefálico funciona: el paciente respira solo, mantiene la presión arterial y presenta ciclos de vigilia.

¿Puede un paciente en estado vegetativo persistente recuperar la conciencia?

Depende de la causa y del tiempo transcurrido. Se han documentado casos aislados de recuperación parcial, más frecuentes cuando el origen es un traumatismo craneoencefálico que cuando es una anoxia. La recuperación completa a una vida funcional normal es, con todo, muy poco habitual, y la mayor parte de los pacientes que "mejoran" pasan a un estado de conciencia mínima con graves limitaciones.

¿Qué diferencia hay entre "persistente" y "permanente"?

"Persistente" indica que el estado vegetativo se ha prolongado más de un mes. "Permanente" es un juicio pronóstico: se emite cuando, según la causa y el tiempo transcurrido, la probabilidad de recuperación se considera prácticamente inexistente. El Royal College of Physicians propuso en 1996 que se hable de "permanente" a partir de los tres meses si la causa no es traumática, o de los doce meses si lo es.

Referencias

1. MedlinePlus en español. Coma. Biblioteca Nacional de Medicina.
2. Manual MSD (versión para público general). Estado vegetativo.
3. Manual MSD (versión para profesionales). Estado vegetativo y estado mínimamente consciente.
4. Grau Veciana JM. Estado vegetativo persistente. Aspectos clínicos. Medicina Intensiva, 2004.