Esprue refractario

Qué es el esprue refractario

En la inmensa mayoría de los pacientes con enfermedad celíaca, la retirada del gluten de la alimentación revierte la lesión intestinal y restaura la capacidad de absorción. Hay, no obstante, un pequeño grupo en el que la mucosa no se recupera pese a una exclusión rigurosa y verificada del gluten. A esa situación se la denomina esprue refractario, un término que combina esprue (del holandés spruw, estomatitis aftosa, aplicado desde el siglo XVIII a los síndromes de malabsorción) con refractario, del latín refractarius, que en medicina designa la resistencia a una intervención habitualmente eficaz.

Antes de aceptar esta etiqueta, es obligatorio descartar que el paciente esté ingiriendo gluten inadvertidamente, porque esa es, con diferencia, la causa más frecuente de falta de respuesta a la dieta. También deben excluirse otras entidades que producen atrofia vellositaria y que pueden simular una enfermedad celíaca refractaria: esprue tropical, esprue colágeno, infecciones parasitarias o enteropatías por fármacos.

Tipo I y tipo II: una distinción con consecuencias

La clasificación del esprue refractario se basa en el análisis de los linfocitos intraepiteliales (LIE), las células del sistema inmunitario que residen en el epitelio intestinal.

En el tipo I, los LIE conservan su fenotipo normal: expresan los receptores de superficie habituales de los linfocitos T (CD3, CD8, receptor de células T). El pronóstico es relativamente mejor y algunos pacientes responden a corticoides o inmunosupresores. No es una situación benigna, pero la progresión a neoplasia es infrecuente.

El tipo II presenta una población aberrante de LIE: estas células pierden la expresión de CD3 de superficie y de CD8, mantienen el CD3 intracitoplasmático y muestran reordenamiento clonal del receptor de la célula T. Esa clonalidad es preocupante. Los pacientes con tipo II tienen un riesgo elevado de desarrollar un linfoma intestinal de células T asociado a enteropatía (LTAE), una neoplasia agresiva y de mal pronóstico. La presencia de esos linfocitos aberrantes se ha detectado no solo en el intestino delgado, sino también en el estómago y el colon, lo que indica que el proceso puede ser más extenso de lo que la biopsia duodenal aislada sugiere.

Contexto epidemiológico

El esprue refractario es una entidad infrecuente. Se estima que afecta a menos del 5 % de los pacientes celíacos, y se diagnostica casi exclusivamente en adultos (raramente antes de los 30 años). La edad media de presentación se sitúa entre los 50 y los 60 años. No se conoce una distribución geográfica diferencial más allá de la propia prevalencia de la enfermedad celíaca en cada población, que es mayor en poblaciones de ascendencia europea.

El pronóstico global es sombrío: la supervivencia a cinco años desde la confirmación se sitúa por debajo del 50 % en algunas series. Esa cifra está condicionada sobre todo por el tipo II, donde el riesgo de linfoma ensombrece la evolución. El tipo I, aunque también serio, tiene una evolución más favorable si se logra controlar la malabsorción.

Preguntas frecuentes

¿En qué se diferencia el esprue refractario de la enfermedad celíaca habitual?

En la enfermedad celíaca habitual, la dieta sin gluten revierte la lesión intestinal. En el esprue refractario, la mucosa no se recupera pese a una dieta correcta durante al menos un año. Es una complicación, no una forma separada de la enfermedad.

¿Qué significa que los linfocitos sean aberrantes?

Significa que han perdido algunos marcadores de superficie propios de los linfocitos T normales y muestran un reordenamiento clonal de sus receptores. Esa alteración indica un riesgo de transformación maligna: los linfocitos aberrantes del tipo II pueden evolucionar hacia un linfoma intestinal de células T.

¿Es lo mismo esprue refractario que esprue colágeno?

No, aunque pueden coexistir. El esprue colágeno se define por el depósito de colágeno en la submucosa; el refractario, por la falta de respuesta a la dieta sin gluten. Algunos autores han propuesto que el esprue colágeno podría representar un estadio evolutivo del refractario, pero no todos los refractarios desarrollan depósito colágeno ni viceversa.

¿Cuántos celíacos llegan a tener esprue refractario?

Menos del 5 %. La gran mayoría de los pacientes celíacos responden bien a la dieta sin gluten.

Referencias

1. Gastroenterología y Hepatología (Elsevier). Enfermedad celíaca refractaria. 2008.
2. Gastroenterología y Hepatología (Elsevier). Diagnóstico y tratamiento del esprúe refractario. 2002.
3. Infoalimentación (portal de la Fundación Alimentación Saludable). Enfermedad celíaca refractaria.
4. Manual MSD (versión para profesionales). Enfermedad celíaca (sección sobre enfermedad resistente al tratamiento).