Esfinterotomía transduodenal

Qué es la esfinterotomía transduodenal

El nombre combina las raíces griegas σφιγκτήρ (sphinktḗr, "constrictor") y τομή (tomḗ, "corte") con el prefijo "transduodenal", que indica la vía de acceso: el cirujano atraviesa la pared del duodeno para alcanzar la papila de Vater y, desde allí, incide las fibras musculares del esfínter que rodea la desembocadura del colédoco y del conducto pancreático.

Carl Langenbuch la propuso en 1884, muy poco tiempo después de haber practicado la primera colecistectomía electiva con éxito (1882). Durante los casi cien años que separan esa fecha de la aparición de la esfinterotomía endoscópica en la década de 1970, el abordaje transduodenal fue el recurso quirúrgico de referencia cuando la exploración del colédoco no bastaba para resolver una obstrucción distal.

Mecánica de la intervención

La operación comienza con una laparotomía. Tras movilizar el marco duodenopancreático mediante una maniobra de Kocher, se practica una duodenotomía longitudinal en la cara anterior de la segunda porción del duodeno, lo que expone la papila mayor dentro de la luz intestinal. Un catéter introducido por el conducto cístico o directamente por una coledocotomía supraduodenal permite localizar con exactitud la desembocadura del colédoco, a veces difícil de identificar cuando existe inflamación peripapilar.

Una vez visualizada la papila, el cirujano secciona el esfínter del canal común con bisturí o electrocauterio, habitualmente en la dirección de las once o doce del reloj para evitar lesionar el conducto pancreático, que discurre en un plano ligeramente distinto. La extensión de la sección varía según la indicación: puede limitarse al esfínter del canal común o prolongarse hasta alcanzar el esfínter del colédoco propiamente dicho. Suelen colocarse puntos de sutura en la mucosa para fijar los bordes de la incisión (esfinteroplastia asociada) y se deja un drenaje biliar externo durante dos o tres semanas para descomprimir la vía biliar mientras cede el edema postoperatorio.

Indicaciones residuales

La inmensa mayoría de las situaciones que antes requerían este abordaje se resuelven hoy por vía endoscópica. La esfinterotomía endoscópica, descrita por Kawai (1973) y por Classen y Demling (1974), evita la laparotomía, acorta la estancia hospitalaria y reduce la morbilidad quirúrgica. Sin embargo, la vía transduodenal conserva un papel en circunstancias concretas.

El fracaso reiterado de la CPRE (dificultad de canulación de la papila tras varios intentos, estenosis papilar compleja) es la indicación más habitual. La anatomía alterada por una cirugía gástrica previa con derivación del duodeno (gastroyeyunostomía tipo Billroth II, reconstrucción en Y de Roux) puede impedir el acceso endoscópico a la papila e imponer el abordaje abierto. Algunos hallazgos intraoperatorios inesperados, como la comunicación de un quiste hidatídico hepático con la vía biliar intrahepática o la presencia de cálculos impactados en la ampolla que no se lograron resolver endoscópicamente, también pueden requerir la esfinterotomía transduodenal durante la propia intervención.

Diferenciación con la esfinterotomía endoscópica

Ambas persiguen el mismo objetivo (seccionar el esfínter de Oddi para restablecer el drenaje biliar), pero difieren en la vía de acceso y en la magnitud de la agresión quirúrgica. La endoscópica se realiza sin incisión abdominal, con sedación, y en régimen ambulatorio o de corta estancia. La transduodenal requiere laparotomía, anestesia general y un postoperatorio más prolongado. La morbilidad de la primera oscila entre el 5 y el 10 % en series amplias; la de la segunda se sitúa por encima, con cifras que en publicaciones clásicas alcanzan el 15 al 25 %, ligadas sobre todo a la fístula duodenal, la infección de herida y la pancreatitis postoperatoria.

Preguntas frecuentes

¿Qué significa "transduodenal"?

Que el acceso al esfínter se realiza a través (trans-) de la pared del duodeno. El cirujano abre el duodeno para visualizar la papila desde dentro de la luz intestinal.

¿Se sigue practicando esta intervención?

Sí, pero en un número muy reducido de casos. Queda reservada para situaciones en las que la vía endoscópica no es factible o ha fracasado repetidamente.

¿Es lo mismo que la esfinterotomía lateral interna?

No. La esfinterotomía lateral interna actúa sobre el esfínter anal interno para resolver una fisura del canal anal. La transduodenal actúa sobre el esfínter de Oddi, en la papila duodenal, para resolver problemas de la vía biliar. Los esfínteres, las indicaciones y la vía de abordaje son por completo diferentes.

Referencias

1. MedlinePlus. CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica).
2. Salleras Linares, V. Esfinterotomía transduodenal: indicaciones y técnica quirúrgica. Rev Med Univ Navarra. 1961;5(3):266-268.
3. IntraMed. Indicaciones y resultados de la esfinteroplastia transduodenal en la era de la esfinterotomía endoscópica.
4. Asociación Española de Gastroenterología (Saludigestivo). Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE).