Esfinterotomía endoscópica

Qué es la esfinterotomía endoscópica

Se denomina también papilotomía endoscópica, porque el corte se realiza sobre la papila de Vater, el relieve mucoso del duodeno donde desembocan el colédoco y el conducto pancreático principal. Ambos términos se emplean como sinónimos en la práctica clínica, si bien "esfinterotomía" subraya que lo seccionado son las fibras del esfínter muscular y no solo la mucosa de la papila.

El concepto reúne las raíces griegas σφιγκτήρ (sphinktḗr, "constrictor") y τομή (tomḗ, "corte"), con el calificativo "endoscópica" para distinguirla de la esfinterotomía transduodenal, que logra el mismo resultado pero mediante cirugía abierta.

Kawai comunicó en 1973 la primera esfinterotomía endoscópica realizada con éxito en Japón. Apenas un año después, Classen y Demling publicaron de forma independiente su experiencia en Alemania. La confluencia de ambos trabajos inauguró la era terapéutica de la CPRE, un procedimiento que hasta entonces era puramente diagnóstico.

Anatomía del esfínter de Oddi y mecánica del procedimiento

El esfínter de Oddi es un complejo de músculo liso que rodea la porción intramural del colédoco y del conducto pancreático en su trayecto a través de la pared del duodeno. Se reconocen en él tres componentes funcionales: el esfínter del colédoco, el esfínter del conducto pancreático y el esfínter del canal común (la ampolla propiamente dicha). Ruggero Oddi describió esta estructura en 1887 durante su etapa como estudiante de Medicina en Perugia, y es uno de los epónimos más duraderos de la anatomía digestiva.

Para realizar la esfinterotomía, el endoscopista introduce un duodenoscopio (un endoscopio de visión lateral) hasta la segunda porción del duodeno y localiza la papila mayor. A través del canal de trabajo del endoscopio avanza un esfinterótomo, que es un catéter provisto de un alambre cortante expuesto en su extremo distal. Una vez canulada la papila y confirmada la posición mediante fluoroscopia, se aplica corriente eléctrica al alambre para seccionar las fibras del esfínter en dirección craneal, a las once o doce del reloj si se imagina la papila como una esfera.

La extensión del corte depende de la indicación. Para extraer un cálculo pequeño basta una esfinterotomía moderada; los cálculos grandes pueden requerir una sección amplia o la combinación de esfinterotomía con dilatación con balón.

Contexto clínico

La indicación más frecuente es la coledocolitiasis: cálculos que han migrado desde la vesícula biliar al colédoco y obstruyen parcial o totalmente el flujo de bilis. Al ampliar el orificio papilar, la esfinterotomía permite que los cálculos caigan al duodeno o sean extraídos con cestas o balones.

Otras indicaciones incluyen la colangitis aguda (donde el drenaje urgente de la vía biliar infectada puede ser vital), la colocación de prótesis biliares en estenosis tumorales o benignas, y la disfunción del esfínter de Oddi en pacientes seleccionados. También se emplea para acceder al conducto pancreático cuando es necesario drenar colecciones, extraer cálculos pancreáticos o colocar prótesis en el Wirsung.

Diferenciación con la esfinterotomía transduodenal

Antes de que la técnica endoscópica estuviera disponible, la única forma de seccionar el esfínter de Oddi era la esfinterotomía transduodenal, un abordaje quirúrgico abierto que requería laparotomía, movilización del duodeno y apertura de su pared para acceder a la papila desde dentro. Carl Langenbuch la había propuesto en 1884. Su morbilidad era considerablemente mayor: una laparotomía comporta riesgos anestésicos, infección de herida, íleo prolongado y estancia hospitalaria de varios días.

La vía endoscópica eliminó la necesidad de abrir el abdomen. Hoy la esfinterotomía transduodenal se reserva para los pocos casos en los que la CPRE no es factible (por ejemplo, anatomía alterada tras cirugía gástrica con derivación duodenal) o cuando ha fracasado en varias ocasiones.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene la palabra esfinterotomía?

Del griego σφιγκτήρ (sphinktḗr, "lo que cierra") y τομή (tomḗ, "corte"). El adjetivo "endoscópica" indica que el corte se practica a través de un endoscopio, sin necesidad de cirugía abierta.

¿Es lo mismo esfinterotomía endoscópica que papilotomía?

En la práctica clínica se usan como sinónimos. Estrictamente, papilotomía alude al corte de la papila de Vater y esfinterotomía, al corte del esfínter muscular que la rodea. La diferencia es más terminológica que real, porque el procedimiento secciona ambas estructuras.

¿Tiene relación con la esfinterotomía de la fisura anal?

Comparten nombre genérico (ambas son "esfinterotomías"), pero actúan sobre esfínteres completamente distintos. La esfinterotomía lateral interna secciona el esfínter anal interno para resolver una fisura del canal anal. La esfinterotomía endoscópica secciona el esfínter de Oddi para facilitar el drenaje biliar. Ni las indicaciones ni la vía de acceso son las mismas.

¿Quiénes la describieron por primera vez?

Kawai en Japón (1973) y Classen junto con Demling en Alemania (1974), de forma independiente. Esos trabajos marcaron el inicio de la CPRE como herramienta no solo diagnóstica, sino también terapéutica.

Referencias

1. MedlinePlus. CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica).
2. Naing, C. et al. Esfinterotomía endoscópica en adultos con disfunción del esfínter biliar de Oddi. Cochrane Library. 2024.
3. Asociación Española de Gastroenterología (Saludigestivo). Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE).
4. Manual MSD (versión para profesionales). Incontinencia fecal.