Esfinterotomía lateral interna

Qué es la esfinterotomía lateral interna

El nombre del procedimiento condensa su mecánica: esfinterotomía (del griego σφιγκτήρ, sphinktḗr, "lo que aprieta", y τομή, tomḗ, "corte") porque se seccionan fibras de un esfínter; lateral porque la incisión se realiza en el flanco del canal anal, no en la línea media posterior ni anterior; e interna porque el músculo seccionado es el esfínter anal interno, una banda de músculo liso involuntario, y no el esfínter externo, de contracción voluntaria.

La idea de seccionar el esfínter anal interno para resolver una fisura crónica fue planteada por Stanley Eisenhammer en 1951, en Sudáfrica. Su propuesta partía de una observación que hoy sigue vigente: la hipertonía de ese músculo liso no solo causa dolor, sino que comprime las arteriolas terminales de la comisura posterior del canal anal, privando de riego a la zona donde asienta la fisura. La sección del esfínter rompe ese circuito.

Eisenhammer practicaba la incisión en la línea media posterior, lo que generaba un porcentaje apreciable de deformidades cicatriciales en forma de hendidura (el llamado keyhole defect). Fue la variante lateral la que acabó imponiéndose, porque al situar la incisión lejos del plano medio evita esa complicación y preserva mejor la geometría del canal anal.

Fundamento fisiopatológico

El esfínter anal interno mantiene entre el 70 % y el 85 % del tono basal del canal anal en reposo. Cuando ese tono está elevado por encima de lo normal (puede superar los 100 mmHg en registros manométricos), la presión sostenida reduce el flujo sanguíneo en la mucosa anodérmica, sobre todo en la comisura posterior, que es la zona peor vascularizada del canal. Una fisura que se produce en ese territorio encuentra condiciones hostiles para cicatrizar: cada espasmo durante la defecación reabre la herida, y la isquemia local impide la reparación tisular entre deposiciones.

Al seccionar una porción limitada del esfínter anal interno (la longitud de la sección suele ajustarse a la de la propia fisura, rara vez supera los 1,5 a 2 cm), la presión de reposo desciende hasta valores compatibles con una perfusión adecuada. El dolor disminuye en las primeras horas tras la intervención en la mayoría de los pacientes, y la cicatrización de la fisura se completa habitualmente en pocas semanas.

Modalidades técnicas

Existen dos variantes principales, y la elección entre ellas depende más de la preferencia del cirujano que de diferencias claras en resultados.

Técnica abierta. Se practica una pequeña incisión cutánea en el margen anal lateral y se diseca hasta visualizar las fibras del esfínter anal interno, que se seccionan bajo visión directa. Permite confirmar que la sección se ha completado y que no se ha lesionado el esfínter externo.

Técnica cerrada (o subcutánea). Sin incisión cutánea amplia: se introduce un bisturí o una hoja estrecha a través de una punción en el surco interesfinteriano y se secciona el músculo de forma percutánea, guiándose por la palpación del dedo del cirujano introducido en el canal anal. Es más rápida, pero el control visual es menor.

Ambas pueden realizarse con anestesia local, lo que permite el procedimiento ambulatorio. No se necesita preparación intestinal ni ingreso hospitalario en la inmensa mayoría de los casos.

Diferenciación con otros procedimientos anales

La esfinteroplastia tiene un objetivo opuesto: no busca relajar un esfínter hipertónico, sino reconstruir uno que ha perdido su integridad (tras un desgarro obstétrico, por ejemplo) y que permite el escape involuntario de heces. Indicaciones, pacientes y resultado esperado son radicalmente distintos.

La dilatación anal forzada, descrita por Lord en 1968, perseguía un efecto similar al de la esfinterotomía pero mediante distensión mecánica, sin incisión controlada. Producía desgarros irregulares en ambos esfínteres, con tasas de incontinencia muy superiores, y ha caído en desuso.

Preguntas frecuentes

¿Por qué se dice "lateral"?

Porque la incisión se practica en el flanco del canal anal (habitualmente el izquierdo), no en la línea media posterior. Esa localización evita la deformidad cicatricial que producía la esfinterotomía posterior y protege mejor la continencia.

¿Es lo mismo que una papilotomía?

No. La papilotomía o esfinterotomía endoscópica se practica sobre el esfínter de Oddi, en la papila duodenal mayor, y se realiza durante una CPRE para abordar problemas de la vía biliar. Comparten la raíz "esfinterotomía" pero actúan sobre esfínteres distintos, en localizaciones anatómicas sin relación entre sí.

¿Puede realizarse con anestesia local?

Sí. Tanto la técnica abierta como la cerrada se realizan habitualmente con anestesia local en régimen ambulatorio. El paciente vuelve a su domicilio el mismo día de la intervención.

¿Quién la describió por primera vez?

Stanley Eisenhammer publicó en 1951 la primera esfinterotomía interna para fisura anal, aunque su incisión era posterior. La variante lateral se consolidó en las dos décadas siguientes, con contribuciones de varios grupos quirúrgicos, para minimizar el riesgo de deformidad del canal anal.

Referencias

1. MedlinePlus. Fisura anal: incisión (esfinterotomía).
2. Manual MSD (versión para público general). Incontinencia fecal.
3. Kaiser Permanente (español). Esfinterotomía interna lateral: qué esperar en el hogar.
4. Arroyo Sebastián, A. et al. Esfinterotomía lateral interna abierta con anestesia local en la fisura anal crónica. Rev Esp Enferm Dig. 2004;96(12).