Esfinteroplastia

Qué es la esfinteroplastia

El término une las raíces griegas σφιγκτήρ (sphinktḗr, "lo que aprieta, constrictor") y πλάσσειν (plássein, "modelar, dar forma"), de donde deriva el sufijo -plastia, utilizado en cirugía para designar la reconstrucción o remodelación de una estructura anatómica. Mientras que la esfinterotomía consiste en cortar un esfínter para relajarlo, la esfinteroplastia pretende lo contrario: unir y superponer los cabos de un músculo esfinteriano roto para recuperar su capacidad de cierre.

Parks y McPartlin publicaron en 1971 la técnica de superposición (overlapping) del esfínter anal externo que sigue siendo la base de la mayoría de las reparaciones esfinterianas actuales. Su idea era sencilla en concepto pero exigente en ejecución: localizar los extremos retraídos del músculo desgarrado, liberarlos del tejido cicatricial circundante y solapar un cabo sobre el otro, asegurándolos con suturas que distribuyan la tensión. Fang y colaboradores introdujeron modificaciones técnicas en 1984, y desde entonces la técnica ha seguido refinándose.

Bases anatómicas de la reparación

El aparato esfinteriano del canal anal tiene dos componentes con funciones complementarias. El esfínter anal interno, de músculo liso e inervación autonómica, aporta entre el 70 y el 85 % del tono basal que mantiene el canal cerrado en reposo. El esfínter anal externo, de músculo estriado y contracción voluntaria, es el que permite diferir la defecación de forma consciente: al contraerse, comprime el canal y se opone al paso del contenido rectal.

Un desgarro que interrumpe la continuidad de uno de ellos, o de ambos, compromete la continencia en grados variables. El daño del esfínter externo tiende a producir urgencia defecatoria e incontinencia para heces líquidas; cuando el interno también está afectado, puede haber escape pasivo de heces incluso sin percepción de urgencia. La esfinteroplastia busca restaurar la integridad mecánica del anillo muscular, y sus resultados dependen en buena medida de la extensión de la lesión y del estado de la inervación del suelo pélvico.

Causas habituales de lesión esfinteriana

El parto vaginal es, con diferencia, el origen más frecuente. Los desgarros obstétricos de tercer y cuarto grado afectan directamente al esfínter anal, y la incidencia real de lesiones ocultas detectadas por ecografía endoanal tras un primer parto es más alta de lo que los registros clínicos sugieren, porque muchas pacientes no refieren los síntomas de forma espontánea o los minimizan.

Las intervenciones proctológicas (fistulotomías extensas, hemorroidectomías complicadas) pueden lesionar el esfínter de forma iatrogénica. Los traumatismos perineales directos y los accidentes con objetos empalantes son causas menos frecuentes pero bien documentadas.

Técnica de superposición

La paciente (la mayoría son mujeres con antecedente obstétrico) se coloca en posición de litotomía o en decúbito prono. A través de una incisión perineal curvilínea se diseca la cicatriz del desgarro previo hasta identificar los cabos retraídos del esfínter externo. La disección lateral libera músculo suficiente para que los dos extremos puedan superponerse sin tensión excesiva. Parks recomendaba conservar el tejido cicatricial de los cabos porque proporciona un anclaje firme para las suturas; otros autores prefieren resecarlo parcialmente.

Los cabos se solapan con puntos en U o puntos de colchonero, creando una zona de contacto amplia. Cuando el esfínter anal interno también está lesionado, puede repararse de forma independiente con una capa de sutura adicional, un gesto que varios grupos han asociado a mejores resultados manométricos porque aumenta la longitud del canal sometida a presión.

Diferenciación con la esfinterotomía

Son procedimientos con finalidades opuestas que se aplican a poblaciones de pacientes muy distintas. La esfinterotomía corta un esfínter cuyo tono excesivo causa patología (la fisura anal crónica, la obstrucción del esfínter de Oddi). La esfinteroplastia repara un esfínter cuya rotura causa incontinencia. Confundirlos no es solo un error terminológico: indica una concepción equivocada de cuál es el problema mecánico.

En el ámbito biliopancreático, el término esfinteroplastia se emplea a veces para describir la dilatación de la papila de Vater con balón durante una CPRE, un procedimiento que amplía el orificio papilar sin seccionar fibras musculares con electrocauterio. No guarda relación con la esfinteroplastia anal.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene la palabra esfinteroplastia?

Del griego σφιγκτήρ (sphinktḗr, "lo que aprieta") y πλάσσειν (plássein, "moldear, dar forma"). Designa la reconstrucción quirúrgica de un esfínter dañado, frente a la esfinterotomía, que implica cortarlo.

¿Es lo mismo que la esfinterotomía lateral interna?

No, es justo lo contrario. La esfinterotomía lateral interna secciona deliberadamente fibras del esfínter anal interno para relajar su tono y permitir que cicatrice una fisura. La esfinteroplastia sutura los cabos de un esfínter roto para que recupere su función de cierre. Son intervenciones complementarias, no intercambiables.

¿Quién la describió?

La técnica de solapamiento esfinteriano fue publicada por Alan Parks y John McPartlin en 1971. Fang y colaboradores la modificaron en 1984, y desde entonces se han propuesto variaciones, pero el principio de superponer los cabos musculares sigue siendo el fundamento de la reparación.

¿Los resultados se mantienen a largo plazo?

Los resultados a corto y medio plazo son favorables en el 60 al 80 % de los pacientes, pero diversas series han documentado un deterioro progresivo con el paso de los años. Factores como la neuropatía del pudendo, la edad avanzada y la extensión de la lesión original influyen en la durabilidad de la reparación.

Referencias

1. Manual MSD (versión para público general). Incontinencia fecal.
2. Manual MSD (versión para profesionales). Incontinencia fecal.
3. MedlinePlus. Fisura anal: incisión (esfinterotomía).
4. Bordeianou, L. G. et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Fecal Incontinence. Dis Colon Rectum. 2023;66(5):647-661.