Encefalopatía urémica

Qué es la encefalopatía urémica

El nombre procede de urea, el producto final del catabolismo proteico que se acumula cuando la filtración glomerular cae por debajo de un umbral funcional. Sin embargo, la urea en sí misma no es la principal responsable de la disfunción neurológica. La uremia es un síndrome complejo en el que participan decenas de sustancias retenidas (denominadas toxinas urémicas), entre ellas el ácido guanidinosuccínico, el metilguanidina y compuestos indólicos derivados del triptófano.

La encefalopatía puede presentarse tanto en la insuficiencia renal aguda como en la crónica, aunque el cuadro es más insidioso en la segunda: el cerebro se adapta parcialmente a la elevación gradual de las toxinas, y los primeros signos pueden pasar desapercibidos. En la insuficiencia renal aguda, el deterioro neurológico puede ser brusco.

Mecanismos de la neurotoxicidad urémica

No se ha identificado una única toxina responsable, y ese es uno de los problemas que ha dificultado la comprensión del cuadro. Las toxinas urémicas alteran la neurotransmisión por varias vías: el ácido guanidinosuccínico activa los receptores NMDA del glutamato, lo que produce excitotoxicidad; otros compuestos inhiben la actividad del ácido gamma-aminobutírico (GABA) o modifican la función de los canales iónicos.

La hormona paratiroidea, que se eleva en la insuficiencia renal crónica por el hiperparatiroidismo secundario, también se ha propuesto como contribuyente al daño neuronal. Y el desequilibrio electrolítico que acompaña a la uremia (hiponatremia, hipocalcemia, acidosis metabólica) añade factores que, por separado, ya serían capaces de producir encefalopatía metabólica.

Diferenciación con la encefalopatía por diálisis y el síndrome de desequilibrio

Tres cuadros neurológicos distintos pueden presentarse en el paciente con enfermedad renal terminal, y conviene no confundirlos.

La encefalopatía urémica aparece cuando la función renal es insuficiente y mejora con la diálisis. La encefalopatía por diálisis (demencia dialítica) aparece paradójicamente en pacientes que ya están recibiendo diálisis, por acumulación de aluminio, y no mejora con sesiones adicionales. El síndrome de desequilibrio dialítico es un cuadro agudo que ocurre durante o justo después de una sesión de hemodiálisis (sobre todo las primeras), por desplazamiento osmótico de agua hacia el cerebro, y suele ser autolimitado.

Preguntas frecuentes

¿Es reversible?

Sí, en la mayoría de los casos. La instauración de la diálisis o la mejora de la función renal (incluido el trasplante) permite la depuración de las toxinas urémicas y la recuperación neurológica. En la insuficiencia renal crónica avanzada, sin embargo, puede persistir un deterioro cognitivo residual, posiblemente relacionado con daño vascular cerebral concomitante.

¿La urea es la toxina responsable?

No directamente. La urea sirve como marcador bioquímico del fracaso renal, pero las sustancias que producen el daño neurológico son otras: ácido guanidinosuccínico, compuestos indólicos, moléculas derivadas del metabolismo de la creatinina, entre muchas más. No se ha identificado una sola toxina responsable; la neurotoxicidad es multifactorial.

¿Qué diferencia hay con la encefalopatía hepática?

Ambas son encefalopatías metabólicas, pero la causa es distinta: la hepática se debe al fracaso del hígado para depurar amonio y otras sustancias neurotóxicas; la urémica, al fracaso del riñón para eliminar las toxinas urémicas. La asterixis puede aparecer en las dos, lo que a veces dificulta la distinción clínica cuando un paciente tiene enfermedad hepática y renal simultáneas.

Referencias

1. Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos. Enfermedades del cerebro. MedlinePlus en español.
2. Bucurescu G. Encefalopatía urémica. IntraMed, revisión clínica.
3. National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS). Encephalopathy.
4. Real Academia Nacional de Medicina. Encefalopatía. Diccionario de términos médicos.