Encefalopatía de diálisis

Qué es la encefalopatía por diálisis

En 1972, Alfrey y colaboradores observaron un cuadro neurológico peculiar en pacientes con insuficiencia renal crónica que llevaban años en programa de hemodiálisis. Los hallazgos no encajaban con la encefalopatía urémica habitual: aparecían de forma tardía, no mejoraban con la diálisis y seguían un curso inexorable hacia la demencia y la muerte. El artículo de referencia, publicado en el New England Journal of Medicine en 1976, identificó la intoxicación por aluminio como mecanismo probable.

El aluminio llegaba al organismo por dos vías. La primera, y la que generó los brotes epidémicos más llamativos, era el agua utilizada para preparar el líquido de diálisis: si no se sometía a ósmosis inversa ni a desionización, los niveles de aluminio disuelto podían ser considerables. La segunda vía eran los quelantes del fósforo a base de hidróxido de aluminio, administrados por vía oral durante años para controlar la hiperfosfatemia. Un riñón funcionante elimina el aluminio absorbido con relativa eficacia; un riñón en fallo terminal, no.

Acumulación cerebral del aluminio

El aluminio absorbido se une a la transferrina plasmática y, a través de receptores específicos, atraviesa la barrera hematoencefálica. Una vez en el parénquima cerebral, se deposita sobre todo en la corteza cerebral (capas superficiales) y en el hipocampo. Los estudios de autopsia demostraron concentraciones de aluminio hasta tres veces superiores en pacientes con demencia dialítica frente a dializados sin clínica neurológica.

A nivel histológico, el hallazgo más característico es una vacuolización espongiforme de las capas corticales externas. También se describió pérdida neuronal, acumulación de lipofuscina y, en algunos casos, degeneración neurofibrilar en corteza motora y en núcleos del tronco encefálico. Conviene no confundir esta vacuolización con la de las encefalopatías espongiformes por priones: el patrón topográfico y el contexto clínico son muy diferentes.

Evolución histórica y situación actual

Los años setenta y los primeros ochenta conocieron brotes de demencia dialítica en unidades que utilizaban agua no tratada. Algunos centros registraron tasas alarmantes. La implementación generalizada de la ósmosis inversa para purificar el agua de diálisis y la sustitución de los quelantes alumínicos por compuestos de calcio o sevelamer redujeron drásticamente la incidencia. La Sociedad Española de Nefrología recomienda mantener los niveles séricos de aluminio por debajo de 20 microgramos por litro en pacientes en hemodiálisis.

Eso no significa que la entidad haya desaparecido por completo. Se siguen comunicando casos esporádicos en regiones donde la purificación del agua no cumple los estándares internacionales, o en pacientes que han recibido quelantes alumínicos durante periodos prolongados sin monitorización.

Diferenciación con la encefalopatía urémica

Distinguir la encefalopatía por diálisis de la encefalopatía urémica es una cuestión relevante. La encefalopatía urémica surge cuando la función renal es insuficiente para depurar las toxinas urémicas, y mejora con la diálisis o el trasplante. La encefalopatía por diálisis, paradójicamente, aparece en pacientes que ya están en diálisis, a veces durante años, y no mejora con sesiones adicionales. El perfil temporal es opuesto. Hay también un tercer cuadro, el síndrome de desequilibrio dialítico, que ocurre durante o inmediatamente después de una sesión de diálisis y suele ser autolimitado.

Preguntas frecuentes

¿Por qué se llama encefalopatía "por diálisis" si la causa es el aluminio?

Porque el cuadro se describió inicialmente en pacientes en programa de hemodiálisis crónica, y durante años no se conocía la causa exacta. El nombre se acuñó antes de que Alfrey y su equipo identificaran la relación con el aluminio en 1976. Se mantuvo la denominación original.

¿Sigue existiendo hoy esta enfermedad?

En los centros con agua tratada por ósmosis inversa y sin uso de quelantes alumínicos, prácticamente no se ve. Pero no ha desaparecido del todo: persisten casos en contextos con controles de calidad del agua menos estrictos o en pacientes expuestos durante años a fuentes de aluminio no detectadas.

¿Es lo mismo que la encefalopatía urémica?

No. La encefalopatía urémica se debe al fracaso de la función renal y mejora con la diálisis. La encefalopatía por diálisis aparece en pacientes que ya están recibiendo diálisis y su causa es la acumulación de aluminio, no la retención de toxinas urémicas. Son dos entidades con mecanismos distintos y pronósticos muy diferentes.

Referencias

1. Alfrey AC, LeGendre GR, Kaehny WD. The dialysis encephalopathy syndrome. Possible aluminum intoxication. N Engl J Med. 1976;294(4):184-188.
2. Sánchez-González E, et al. Medición del contenido de aluminio en especímenes biológicos: aplicación en el laboratorio clínico. Adv Lab Med. 2023;4(2):126-143.
3. Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos. Enfermedades del cerebro. MedlinePlus en español.
4. Parkinson IS, Ward MK, Kerr DN. Dialysis encephalopathy, bone disease and anaemia: the aluminum intoxication syndrome during regular haemodialysis. J Clin Pathol. 1981;34(11):1285-1294.