Ectima gangrenoso

Qué es el ectima gangrenoso

Se define como una infección cutánea necrosante que, en la mayoría de los casos, es la expresión en la piel de una infección sistémica. Su agente más habitual es Pseudomonas aeruginosa, y durante mucho tiempo se consideró casi un sello de la septicemia por esta bacteria. Hoy se sabe que otros microorganismos pueden producir lesiones idénticas, de modo que el término designa más bien un patrón de lesión que una enfermedad de causa única.

El nombre reúne dos piezas. Ectima llegó al español desde el francés ecthyme, que a su vez procede del griego ékthyma, pústula, palabra que ya empleaba el corpus hipocrático; el adjetivo alude a la gangrena, la muerte del tejido que deja la escara oscura en el centro de la úlcera.

La lesión se describió dos veces en el mismo año. En 1897 el patólogo canadiense Lewellys Barker publicó en la revista de la Asociación Médica Estadounidense una serie de casos de infección humana por Bacillus pyocyaneus, como se llamaba entonces a la bacteria, con sus hallazgos en la piel. Ese mismo año, Hitschmann y Kreibich firmaban en una revista clínica vienesa un trabajo sobre la patogenia del bacilo y la causa del Ekthyma gangraenosum. Fueron ellos quienes fijaron el nombre.

Cómo se forma la lesión

El daño empieza en los vasos, no en la superficie. Las bacterias invaden la pared de las pequeñas arterias y venas de la dermis y del tejido subcutáneo (en concreto la capa media y la adventicia) y producen una vasculitis necrosante. Alrededor del vaso se acumulan sangre extravasada, edema y tejido muerto; el riego se interrumpe y la piel que depende de él sufre una necrosis isquémica. Las toxinas y enzimas de la propia bacteria contribuyen a la destrucción.

Esa secuencia explica la evolución visible. Lo que empieza como una mancha roja, a menudo indolora, pasa a pústula y después a ampolla hemorrágica, que se abre en una úlcera de fondo negro o grisáceo, la escara, rodeada de un halo eritematoso. Las lesiones suelen medir alrededor de un centímetro y prefieren las zonas húmedas: axilas, ingles y región anogenital.

Formas y agentes causales

Se distinguen dos formas según la vía de llegada del microorganismo. En la bacteriémica, la más frecuente, los gérmenes alcanzan los vasos de la piel desde la sangre; es la que acompaña a la bacteriemia y a la sepsis. En la no bacteriémica, la bacteria entra directamente a través de la piel. Hay incluso descripciones de foliculitis por un serotipo concreto de P. aeruginosa que, en pacientes inmunodeprimidos, evolucionaron hasta convertirse en ectima gangrenoso.

En una revisión de 167 casos publicada en 2015, P. aeruginosa se aisló en algo menos de tres cuartas partes; otras bacterias, como Escherichia coli o especies de Proteus, explicaban alrededor del 17 %, y los hongos, el 9 %. Entre los agentes descritos figuran también Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens, Aeromonas hydrophila o Staphylococcus aureus, y hongos como Candida, Fusarium, Aspergillus o Mucor. Si las lesiones de origen fúngico deben entrar en la misma definición es todavía motivo de discusión.

Es una complicación poco común. Las series publicadas lo sitúan en una proporción pequeña de las septicemias por P. aeruginosa, entre menos del 3 % y alrededor del 6 %. Predomina en pacientes con neutropenia, sobre todo por enfermedades de la sangre o por el tratamiento del cáncer, pero puede afectar a cualquier edad y se ha descrito con más frecuencia en lactantes y en ancianos.

Diferenciación con otras lesiones

Con el ectima común apenas comparte el nombre. Aquel es una infección de la piel por estreptococos o estafilococos, sin vasculitis ni diseminación por la sangre, que ulcera la dermis desde fuera. El pioderma gangrenoso, pese a la semejanza del nombre y del aspecto ulcerado, no es una infección: obedece a un mecanismo inflamatorio mediado por neutrófilos. Las lesiones necróticas de la candidiasis diseminada pueden imitarlo de forma casi exacta, y se han descrito como lesiones de tipo ectima gangrenoso.

Preguntas frecuentes

¿Quién le dio el nombre de ectima gangrenoso?

Hitschmann y Kreibich, en 1897, en un artículo que relacionaba la lesión con el bacilo piociánico. Barker había publicado ese mismo año la primera descripción asociada a la infección por esta bacteria, pero sin el nombre que acabó imponiéndose.

¿Lo causa siempre Pseudomonas aeruginosa?

No. Es el agente más frecuente, con diferencia, pero otras bacterias gramnegativas, algún estafilococo y varios hongos pueden producir una lesión indistinguible. Por eso muchos autores prefieren hablar de un patrón cutáneo con varias causas posibles.

¿Aparece siempre en pacientes con infección en la sangre?

En la mayoría de los casos sí, pero existe una forma sin bacteriemia en la que el microorganismo penetra directamente por la piel. Esa variante tiene un curso más favorable.

¿Qué relación tiene con el ectima común?

Poco más que la palabra. El ectima común es una infección superficial de la piel, frecuente en niños, causada por estreptococos o estafilococos; el gangrenoso nace en los vasos de la dermis, casi siempre en pacientes graves e inmunodeprimidos, y lo produce otra clase de microorganismos.

Referencias

1. Shah M, Crane JS. StatPearls (NCBI). Ecthyma gangrenosum.
2. Manual MSD, versión para profesionales. Infecciones por Pseudomonas y patógenos relacionados.
3. Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC). Ectima gangrenoso, más allá de Pseudomonas aeruginosa.
4. Real Academia Española. Diccionario histórico de la lengua española. Ectima.