Dipiridamol

Qué es el dipiridamol

El dipiridamol es una pirimidopirimidina sintética introducida en la práctica clínica en la década de 1960, inicialmente como vasodilatador coronario. Con el tiempo, su perfil farmacológico se reinterpretó y su indicación principal pasó a ser la prevención del tromboembolismo en pacientes portadores de válvulas cardíacas mecánicas, siempre en combinación con anticoagulantes orales. Esa primera indicación sigue vigente, pero el fármaco ha encontrado un segundo nicho terapéutico muy distinto: la cardiología nuclear, donde se administra por vía intravenosa como agente de estrés farmacológico para estudios de perfusión miocárdica.

En la prevención secundaria del ictus isquémico existe además una formulación combinada de dipiridamol de liberación prolongada con ácido acetilsalicílico, que fue estudiada en ensayos de gran tamaño (ESPS-2, ESPRIT) y obtuvo aprobación regulatoria en diversos países.

Los dos mecanismos del dipiridamol

Otros antiagregantes tienen una diana farmacológica bien definida; el dipiridamol, en cambio, actúa simultáneamente por dos vías. La primera es la inhibición de fosfodiesterasas: al bloquear estas enzimas, impide la degradación del AMPc en las plaquetas, lo que frena su activación y agregación. La segunda, menos frecuente entre los antiagregantes, es el bloqueo de la recaptación de adenosina por parte de eritrocitos, plaquetas y células endoteliales. Al impedir que la adenosina sea recapturada, aumenta su concentración en el espacio extracelular.

Ese aumento de adenosina extracelular es el que explica la utilidad del dipiridamol en cardiología nuclear. La adenosina es un potente vasodilatador coronario. En un lecho coronario sano, la arteria se dilata y el flujo sanguíneo aumenta tres a cinco veces respecto al basal. Cuando una arteria coronaria tiene una estenosis significativa por aterosclerosis, su capacidad de dilatación está ya agotada en condiciones basales: no puede incrementar el flujo al mismo ritmo que los territorios sanos. La distribución desigual del radiotrazador permite identificar las zonas con perfusión comprometida.

Uso como agente de estrés farmacológico

En la práctica clínica de la cardiología nuclear, el dipiridamol intravenoso se utiliza cuando el paciente no puede realizar una prueba de esfuerzo convencional en cinta rodante o bicicleta ergométrica (por limitaciones musculoesqueléticas, enfermedad pulmonar, desacondicionamiento físico grave u otras causas). Se administra en perfusión lenta durante unos seis minutos; a los tres minutos del final de la infusión se inyecta el radiotrazador (habitualmente un compuesto tecneciado como el sestamibi o la tetrofosmina, o bien talio-201) y se adquieren las imágenes gammagráficas.

El efecto vasodilatador del dipiridamol es indirecto: el mediador real de la dilatación coronaria es la adenosina endógena, cuya concentración aumenta al bloquearse su recaptación. Por ese motivo, la administración de aminofilina (un antagonista del receptor de adenosina) revierte rápidamente los efectos del dipiridamol si el paciente experimenta molestias significativas durante la prueba. La sensibilidad diagnóstica de la gammagrafía con estrés farmacológico mediante dipiridamol se sitúa en torno al 89 %, con una especificidad cercana al 75 %, cifras comparables a las de la prueba de esfuerzo convencional.

Diferenciación con el cilostazol

Ambos fármacos inhiben fosfodiesterasas, pero las semejanzas se quedan ahí. El cilostazol actúa selectivamente sobre la isoforma III y se emplea en la claudicación intermitente; el dipiridamol inhibe fosfodiesterasas de forma menos selectiva y añade el bloqueo de la recaptación de adenosina, un mecanismo que el cilostazol no comparte. Las indicaciones aprobadas son distintas, y no son intercambiables.

Preguntas frecuentes

¿Por qué se usa el dipiridamol en pruebas de corazón si es un antiagregante?

Porque su segundo mecanismo de acción (bloquear la recaptación de adenosina) produce una vasodilatación coronaria intensa cuando se administra por vía intravenosa. Esa vasodilatación no tiene relación con su efecto antiagregante: se aprovecha para simular el estrés que normalmente se obtendría con el ejercicio físico, permitiendo evaluar la perfusión del corazón en pacientes que no pueden caminar en una cinta.

¿Se emplea solo o combinado con otros fármacos?

Depende de la indicación. Como antiagregante en portadores de válvulas cardíacas mecánicas, se combina con anticoagulantes orales. En la prevención secundaria del ictus isquémico, existe una formulación que lo asocia con ácido acetilsalicílico en una misma cápsula de liberación prolongada. En monoterapia, su eficacia antitrombótica es limitada.

¿Desde cuándo se utiliza?

Se introdujo en la práctica clínica en la década de 1960, inicialmente como vasodilatador coronario. Su uso evolucionó con el tiempo hacia la antiagregación y la cardiología nuclear, donde sigue siendo uno de los agentes de estrés farmacológico más utilizados.

Referencias

1. MedlinePlus. Dipiridamol.
2. Vademecum. Dipiridamol (B01AC07).
3. AEMPS (CIMA). Ficha técnica de Persantin 100 mg comprimidos recubiertos.
4. Asociación Española de Pediatría (Pediamécum). Dipiridamol: ficha farmacológica.