Cirugía fetal

Qué es la cirugía fetal

El adjetivo fetal procede del latín fetalis, derivado de fetus ("cría, fruto, producto de la concepción"). La cirugía fetal, también denominada cirugía prenatal o cirugía intrauterina, abarca cualquier intervención invasiva que se practica sobre el feto o sobre estructuras fetales (como la placenta o el cordón umbilical) antes del nacimiento. Su objetivo no es sustituir la cirugía posnatal, sino actuar en aquellos casos en los que la espera hasta el parto permitiría que el daño se volviera irreversible.

La idea de operar al feto antes de nacer resultaba impensable hasta hace pocas décadas. En 1963, Albert William Liley realizó en Nueva Zelanda la primera transfusión intrauterina en un feto con eritroblastosis grave, un procedimiento percutáneo guiado por radiografía que abrió la puerta conceptual a la intervención prenatal. Fue Michael R. Harrison, cirujano pediátrico de la Universidad de California en San Francisco, quien en 1981 llevó a cabo la primera cirugía fetal abierta exitosa en un feto humano con hidronefrosis bilateral obstructiva. Harrison formuló en 1982 los criterios que aún hoy rigen la indicación de cirugía fetal: diagnóstico preciso de la malformación, historia natural conocida y desfavorable, ausencia de anomalías asociadas que ensombrezcan el pronóstico, capacidad técnica para corregir el defecto in utero con riesgos maternos aceptables, y equipo multidisciplinar con experiencia suficiente.

Modalidades de abordaje

Cirugía fetal abierta. Consiste en realizar una histerotomía (apertura del útero) para acceder directamente al feto, operar la malformación y cerrar el útero permitiendo que la gestación continúe. Es la modalidad más invasiva y se reserva para situaciones en las que la complejidad de la reparación no permite un abordaje menos agresivo. La corrección prenatal abierta del mielomeningocele (espina bífida abierta) fue validada por el ensayo MOMS (Management of Myelomeningocele Study, publicado en 2011), que demostró que la reparación antes de la semana 26 de gestación reducía la necesidad de derivación ventriculoperitoneal por hidrocefalia y mejoraba la función motora de los miembros inferiores respecto a la reparación posnatal.

Fetoscopia. Es la vía mínimamente invasiva más extendida. A través de una o varias punciones en la pared abdominal materna se introducen trocares de pequeño calibre (2-4 mm) que permiten visualizar el feto y la placenta con un fetoscopio e intervenir con instrumentos miniaturizados, generalmente bajo control ecográfico simultáneo. La indicación más frecuente a escala mundial es la fotocoagulación con láser de las anastomosis placentarias en el síndrome de transfusión feto-fetal (STFF) en gestaciones monocoriales. La fetoscopia también se emplea en la reparación prenatal del mielomeningocele como alternativa menos invasiva a la cirugía abierta, con resultados prometedores.

Procedimientos percutáneos guiados por ecografía. Incluyen la colocación de derivaciones (shunts) vesico-amnióticas, toracoamnióticas y la transfusión intravascular por cordocentesis. No requieren visualización directa del feto y se guían exclusivamente por ecografía. Son los menos invasivos del espectro, aunque su alcance terapéutico es más limitado.

Principales indicaciones

No toda malformación congénita detectable prenatalmente es candidata a cirugía fetal. Solo se interviene cuando la historia natural de la enfermedad predice un deterioro progresivo intraútero que compromete la supervivencia o causa daño irreversible antes de alcanzar la viabilidad extrauterina. Las indicaciones más consolidadas son el síndrome de transfusión feto-fetal grave (estadios II a IV de Quintero), el mielomeningocele abierto, la hernia diafragmática congénita grave (mediante oclusión traqueal con balón, técnica FETO) y la secuencia de perfusión arterial reversa gemelar (secuencia TRAP). Otras indicaciones, como las valvas de uretra posterior con hidronefrosis bilateral o ciertos tumores fetales, se manejan caso a caso en centros con experiencia suficiente.

Riesgos y limitaciones

La cirugía fetal no es un procedimiento exento de riesgos. El parto prematuro es la complicación más frecuente y la principal causa de morbilidad asociada. La rotura prematura de membranas, el desprendimiento de placenta, la corioamnionitis y, en casos infrecuentes, la muerte fetal intraoperatoria son complicaciones documentadas. Los riesgos maternos incluyen la hemorragia, la infección y las cicatrices uterinas que condicionan el modo de parto en gestaciones futuras (la cirugía fetal abierta obliga a cesárea electiva en los embarazos posteriores).

Precisamente por esos riesgos, la selección de candidatos es extremadamente rigurosa. Cada caso se evalúa en comités que incluyen obstetras, cirujanos pediátricos, neonatólogos, radiólogos y, cuando procede, neurocirujanos o cardiólogos pediátricos.

Preguntas frecuentes

¿Es lo mismo cirugía fetal que cirugía intrauterina?

Sí. Ambos términos designan el mismo concepto. Fetal pone el foco en el paciente (el feto); intrauterina lo pone en el lugar donde se opera (dentro del útero). En la práctica clínica se usan de forma indistinta.

¿Desde cuándo se practica?

La primera transfusión intrauterina la realizó A. W. Liley en 1963 en Nueva Zelanda, y la primera cirugía fetal abierta exitosa la llevó a cabo Michael R. Harrison en San Francisco en 1981. La técnica fetoscópica se consolidó en Europa a mediados de los años noventa, con la fotocoagulación láser para el síndrome de transfusión feto-fetal como procedimiento pionero.

¿Todas las malformaciones detectadas antes del nacimiento se operan intraútero?

No. La mayoría se manejan tras el parto. Solo se interviene antes de nacer cuando la malformación progresa de forma documentada durante la gestación y la espera empeoraría el pronóstico de manera sustancial. La decisión la toma un equipo multidisciplinar con experiencia acreditada, aplicando criterios estrictos.

¿Qué diferencia hay entre fetoscopia y cirugía fetal abierta?

La fetoscopia es mínimamente invasiva: se accede al feto a través de trocares de pocos milímetros introducidos por la pared abdominal materna. La cirugía abierta exige una histerotomía, con una incisión amplia en el útero que permite operar directamente sobre el feto. La primera es menos agresiva y entraña menos riesgo de parto prematuro, pero no es aplicable a todas las malformaciones.

Referencias

1. Mayo Clinic. Cirugía fetal.
2. MedlinePlus. Defectos congénitos.
3. Revista Médica Clínica Las Condes (Elsevier). Cirugía fetal.
4. Fondo Nacional de Recursos (Uruguay). Cirugía fetal.