Aritenoidectomía

Qué es la aritenoidectomía

Resecar total o parcialmente uno de los dos cartílagos aritenoides de la laringe: en eso consiste la aritenoidectomía. Al retirar esa pieza cartilaginosa (o una porción de ella), la cuerda vocal correspondiente pierde su punto de anclaje posterior y se desplaza lateralmente, con lo que el paso de aire a través de la glotis aumenta.

El nombre del procedimiento combina dos raíces griegas. La primera, ἀρύταινα (arýtaina), designaba un tipo de jarrón o cucharón; con el sufijo -ειδής (-eidḗs, "que tiene el aspecto de"), el médico Galeno describió en el siglo II d.C. estos cartílagos como ἀρυταινοειδής (arytainoeidḗs), "con forma de jarrón", por la estructura piramidal que forman sobre el cartílago cricoides. La segunda raíz, ἐκτομή (ektomḗ, "escisión"), se añade a la primera para nombrar su extirpación. El término aritenoides se recoge por primera vez en castellano en el diccionario de Terreros y Pando, en 1786.

Por qué la posición del aritenoides condiciona la vía aérea

Cada cartílago aritenoides se articula con la parte superior del cricoides mediante una articulación sinovial, la cricoaritenoidea, y desde su apófisis vocal se inserta la cuerda vocal. Cuando los músculos intrínsecos de la laringe funcionan con normalidad, la contracción del cricoaritenoideo posterior rota el aritenoides hacia fuera y separa las cuerdas vocales para permitir la entrada de aire; los aductores hacen el movimiento contrario y las aproximan para la fonación. Es un equilibrio preciso.

Si el nervio laríngeo recurrente se lesiona en ambos lados (por ejemplo, tras una cirugía tiroidea), las cuerdas vocales quedan fijas en posición paramediana, a unos 2 o 3 milímetros de la línea media. La voz puede sonar razonablemente bien, porque las cuerdas están próximas y vibran al paso del aire. El problema es respiratorio: la hendidura glótica resulta demasiado estrecha para una ventilación adecuada, sobre todo durante el esfuerzo. Un fenómeno físico, el efecto Bernoulli, agrava la situación al arrastrar las cuerdas hacia la línea media durante la inspiración.

Retirar uno de los aritenoides elimina el anclaje posterior de una cuerda vocal y la lateraliza de forma permanente. Se gana paso de aire a costa de perder parte de la calidad vocal, porque la cuerda vocal desplazada ya no contacta con la del lado opuesto durante la fonación. Ese compromiso entre vía aérea y voz es la decisión clínica central del procedimiento.

De Chevalier Jackson a la aritenoidectomía endoscópica con láser

Antes de 1922, la única opción quirúrgica para la inmovilidad bilateral de las cuerdas vocales era la traqueotomía permanente. Ese año, Chevalier Jackson practicó la primera ventriculocordectomía por vía abierta con la intención de ampliar la vía aérea sin sacrificar del todo la voz, pero los resultados fonatorios fueron pobres y la cicatrización producía estenosis secundaria.

En 1946, DeGraaf Woodman publicó una modificación extralaríngea de la aritenoidectomía que se convirtió en referencia durante décadas. Su técnica, realizada por una incisión cervical lateral, permitía al cirujano controlar con precisión el grado de lateralización de la cuerda vocal. Woodman concluyó que una comisura posterior de entre 4 y 6 milímetros proporcionaba una vía aérea suficiente y conservaba una voz aceptable. Dos años después, en 1948, Thornell introdujo la aritenoidectomía endolaríngea con electrocauterio, el primer abordaje transoral para esta cirugía.

El salto definitivo llegó con la tecnología láser. En 1984, Ossoff adaptó al ser humano la aritenoidectomía endoscópica con láser de CO₂, que había sido ensayada previamente en modelos animales por Eskew y Bailey. Cinco años más tarde, Dennis y Kashima describieron la cordotomía posterior con láser sin aritenoidectomía, un procedimiento menos agresivo que resecaba solo el cuarto posterior de la glotis. Y en 1993, Crumley propuso la aritenoidectomía medial, una variante más conservadora todavía, pensada para preservar al máximo la función vocal.

Modalidades del procedimiento

Aritenoidectomía total. A pesar de su nombre, no suele implicar la extracción anatómica completa del cartílago. Lo que se reseca es la porción del aritenoides que protruye hacia la vía aérea: el cuerpo y la apófisis vocal. Se consigue la máxima ampliación del espacio glótico, pero con mayor riesgo de aspiración durante la deglución.

La aritenoidectomía parcial (o medial) retira únicamente la porción anteromedial o superomedial del cartílago. El objetivo es ganar paso de aire preservando la mucosa y las estructuras laterales, lo que reduce la probabilidad de cicatrización excesiva. Esta modalidad se combina con frecuencia con la cordotomía posterior, una técnica en la que se secciona el tercio posterior de la cuerda vocal; juntas, ambas maniobras amplían la glotis posterior sin sacrificar en exceso la fonación.

Sobre la vía de acceso: la mayoría de las aritenoidectomías se realizan hoy por vía transoral bajo anestesia general, con un laringoscopio rígido de suspensión y un microscopio operatorio. El láser de CO₂ es el instrumento habitual, porque ofrece un corte preciso con buena hemostasia y poco edema postoperatorio. El abordaje cervical externo de Woodman se reserva para situaciones en las que la endoscopia no proporciona exposición suficiente.

Diferenciación con otros procedimientos sobre la glotis

Conviene no confundir la aritenoidectomía con la cordotomía posterior. En esta última se secciona la cuerda vocal por su porción posterior sin resecar cartílago. La cordotomía es más rápida y produce menos alteración vocal, pero la ampliación de la vía aérea que consigue es menor; si resulta insuficiente, se puede escalar a aritenoidectomía parcial.

La laringectomía es un procedimiento de otra magnitud: consiste en extirpar la laringe en su totalidad o en parte, habitualmente por causa oncológica. No guarda relación quirúrgica directa con la aritenoidectomía, aunque ambos términos se formen con las mismas raíces griegas.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene la palabra aritenoidectomía?

Del griego ἀρύταινα (arýtaina), un tipo de jarrón, y -ειδής (-eidḗs), "con aspecto de": el cartílago aritenoides recibió ese nombre porque su forma piramidal recordaba a un jarrón. A eso se añade ἐκτομή (ektomḗ), "escisión". El compuesto aritenoides lo usaba ya Galeno en el siglo II d.C.; en castellano lo recoge Terreros y Pando en 1786.

¿Es lo mismo una aritenoidectomía que una cordotomía posterior?

No. La cordotomía posterior corta la cuerda vocal por su tercio posterior sin tocar el cartílago aritenoides. La aritenoidectomía reseca una parte o la totalidad de ese cartílago. En la práctica clínica se consideran escalones de un mismo abordaje progresivo: se empieza por la cordotomía, menos agresiva, y solo se avanza a la aritenoidectomía si la ampliación de la vía aérea es insuficiente.

¿Quién desarrolló la técnica clásica de aritenoidectomía?

DeGraaf Woodman, en 1946, publicó la modificación extralaríngea que durante décadas fue la intervención de referencia para la parálisis bilateral de las cuerdas vocales. En 1953 recogió los resultados de 521 casos operados por noventa cirujanos distintos.

¿La aritenoidectomía afecta a la voz?

Sí, en mayor o menor grado. Al lateralizar una cuerda vocal se pierde parte del cierre glótico necesario para la fonación. Las variantes parciales y la aritenoidectomía medial se diseñaron precisamente para minimizar esa pérdida. Aun así, la mayoría de los pacientes conservan una voz funcional que les permite la comunicación verbal, aunque con cierto grado de disfonía.

Referencias

1. Instituto Nacional de la Sordera y Otros Trastornos de la Comunicación (NIDCD). Parálisis de las cuerdas vocales.
2. Manual MSD, versión para profesionales. Parálisis de las cuerdas vocales.
3. Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU. Daño a los nervios laríngeos. MedlinePlus, enciclopedia médica en español.
4. Sociedad Española de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello (SEORL-CCC). Parálisis laríngea: síntomas, causas y diagnóstico.