APECED

Qué es el APECED

El APECED es una enfermedad monogénica rara en la que el sistema inmunitario pierde la capacidad de reconocer ciertos tejidos propios como tales y los ataca de forma progresiva. El resultado es un fallo secuencial de varias glándulas endocrinas —de ahí el prefijo "poli"— al que se suman una infección crónica por hongos del género Candida y alteraciones en estructuras de origen ectodérmico como las uñas y el esmalte dental.

Cada segmento del acrónimo inglés resume una vertiente de la enfermedad. Autoimmune PolyEndocrinopathy alude al fallo autoinmune de múltiples glándulas; Candidiasis, a la infección fúngica persistente que suele ser la primera manifestación en la infancia; y Ectodermal Dystrophy, a las anomalías del esmalte y las uñas. En la literatura en español se emplean indistintamente los términos "síndrome poliglandular autoinmune tipo 1", "poliendocrinopatía autoinmune tipo 1" y las siglas APS-1 (Autoimmune Polyendocrine Syndrome type 1) o PGA-1 (poliglandular autoinmune tipo 1).

Su prevalencia varía enormemente según la población. Entre finlandeses alcanza alrededor de 1 caso por cada 25.000 habitantes; entre judíos de origen iraní, aproximadamente 1:9.000. En sardos también es comparativamente alta. En las tres poblaciones, un efecto fundador ha concentrado determinadas mutaciones del gen AIRE. Fuera de estos grupos la enfermedad es muy infrecuente y la prevalencia global se estima en menos de 1 por cada 100.000 personas.

Tríada clásica y criterio diagnóstico

El diagnóstico de APECED se plantea clásicamente ante la presencia de al menos dos de tres componentes: hipoparatiroidismo crónico, insuficiencia suprarrenal primaria autoinmune —es decir, enfermedad de Addison— y candidiasis mucocutánea crónica (CMC). En la práctica, la secuencia de aparición suele seguir un orden bastante constante: la candidiasis oral se manifiesta antes de los cinco años, el hipoparatiroidismo aparece hacia el final de la primera década y la insuficiencia suprarrenal se añade durante la adolescencia, aunque hay excepciones notables a esta cronología.

La candidiasis mucocutánea crónica merece un comentario aparte. No se trata de una infección oportunista corriente, sino de una infección persistente y recurrente por Candida albicans que afecta a mucosas orales, uñas y, en algunos pacientes, esófago. A diferencia del muguet del lactante sano, que es autolimitado, la CMC del APECED resiste al antifúngico convencional y reaparece una y otra vez, reflejando un defecto inmunológico de fondo en la vía de la interleucina 17.

Gen AIRE y tolerancia inmunológica central

Todas las formas de APECED tienen su origen en mutaciones con pérdida de función del gen AIRE (AutoImmune REgulator), localizado en el brazo largo del cromosoma 21 (21q22.3). AIRE codifica un factor de transcripción que se expresa sobre todo en las células epiteliales medulares del timo. Su función es promover que esas células presenten un amplio repertorio de proteínas propias del organismo a los linfocitos T en maduración; los linfocitos que reaccionan contra esas proteínas son eliminados antes de salir del timo. Cuando AIRE falta o no funciona, ese filtro se rompe y linfocitos autorreactivos escapan a la circulación.

Se han descrito más de cien mutaciones diferentes. Algunas son características de poblaciones concretas: la R257X predomina en finlandeses, la Y85C en judíos iraníes y la R139X en sardos. La herencia es autosómica recesiva en la inmensa mayoría de los casos, aunque en los últimos años se han documentado variantes monoalélicas dominantes que producen cuadros más leves o incompletos.

Otras manifestaciones autoinmunes asociadas

Además de la tríada clásica, los pacientes con APECED pueden desarrollar a lo largo de su vida otras manifestaciones autoinmunes cuyo número y gravedad varían mucho de un individuo a otro —incluso entre hermanos portadores de las mismas mutaciones—. El hipogonadismo autoinmune (insuficiencia ovárica prematura o fallo testicular) y la tiroiditis autoinmune son las más habituales de las endocrinas; con menor frecuencia aparecen diabetes tipo 1 o hipofisitis.

Fuera del eje endocrino, la anemia perniciosa por gastritis atrófica autoinmune es un hallazgo conocido. También se describen hepatitis autoinmune, queratoconjuntivitis seca, alopecia areata, vitíligo y malabsorción intestinal, aunque no todos los pacientes desarrollan cada una de ellas ni en el mismo orden. Y las alteraciones ectodérmicas que dan nombre al último componente del acrónimo —distrofia ungueal e hipoplasia del esmalte dental— pasan a veces desapercibidas, pese a que pueden ser un signo precoz útil para sospechar la enfermedad en niños que aún no han desarrollado los componentes endocrinos.

Diferenciación con el síndrome de Schmidt (APS-2)

El APECED y el síndrome de Schmidt (APS-2) comparten el hecho de combinar varias endocrinopatías autoinmunes, pero sus bases genéticas y su perfil clínico difieren. El APECED es monogénico (gen AIRE), se hereda de forma recesiva y debuta en la infancia, casi siempre con candidiasis como primera señal. El síndrome de Schmidt, en cambio, es poligénico, está ligado a determinados alelos del sistema HLA, se presenta en la edad adulta y combina típicamente enfermedad de Addison con tiroiditis autoinmune o diabetes tipo 1; no cursa con candidiasis.

En la práctica, esta diferencia importa. Un niño con candidiasis mucocutánea crónica y un cuadro poliglandular debe orientar hacia APECED y el estudio del gen AIRE, mientras que un adulto con Addison y tiroiditis sin antecedentes de candidiasis apunta al fenotipo de Schmidt.

Preguntas frecuentes

¿Qué significa exactamente el acrónimo APECED?

Procede del inglés Autoimmune PolyEndocrinopathy–Candidiasis–Ectodermal Dystrophy. Cada segmento resume una de las tres facetas de la enfermedad: la autoinmunidad contra varias glándulas endocrinas, la infección crónica por Candida y las alteraciones de estructuras ectodérmicas (uñas, esmalte dental). En español se traduce como "poliendocrinopatía autoinmune con candidiasis y distrofia ectodérmica", aunque el acrónimo inglés es el que se utiliza con más frecuencia en la práctica clínica.

¿Es lo mismo APECED que APS-1?

Sí. APS-1 (Autoimmune Polyendocrine Syndrome type 1) y APECED son nombres distintos para la misma enfermedad. También puede encontrarse como PGA-1 o como síndrome HAM (hipoparatiroidismo–Addison–moniliasis). El nombre que se emplee depende en buena medida de la tradición de cada escuela o revista.

¿Por qué el APECED es más frecuente en finlandeses y en judíos iraníes?

Porque en ambas poblaciones se ha producido un efecto fundador: una mutación concreta del gen AIRE surgió hace muchas generaciones en un grupo pequeño y, al mantenerse relativamente aislado, la frecuencia de portadores aumentó. En Finlandia la mutación predominante es la R257X; entre los judíos iraníes, la Y85C.

¿Puede un solo componente de la tríada indicar APECED?

El criterio clásico exige al menos dos de los tres componentes. Pero un niño con hipoparatiroidismo aislado de causa autoinmune o con candidiasis mucocutánea crónica sin explicación obvia debe ser vigilado, porque el resto de los componentes puede tardar años en aparecer. En familias con un caso confirmado, un solo componente justifica el estudio genético de AIRE.

Referencias

1. National Institutes of Health (NIH). Síndrome poliglandular autoinmune tipo 1. Genetic and Rare Diseases Information Center (GARD).
2. Online Mendelian Inheritance in Man (OMIM). Autoimmune polyendocrine syndrome, type I (APS1). OMIM #240300.
3. Orphanet. Poliendocrinopatía autoinmune tipo 1. Portal de enfermedades raras y medicamentos huérfanos.
4. Barker JM. Síndromes de deficiencias poliglandulares. Manual MSD, versión para profesionales.