Vancomicina

Qué es la vancomicina

La vancomicina es un glucopéptido tricíclico producido naturalmente por Amycolatopsis orientalis (antes Nocardia orientalis), un actinomiceto aislado en una muestra de suelo recogida en Borneo en la década de 1950. Fue introducida en la práctica clínica en 1958, en un momento en que las infecciones por estafilococos resistentes a penicilina representaban un problema creciente en los hospitales. Su nombre proviene del verbo inglés to vanquish ('vencer'), en alusión a su potencia frente a estos microorganismos.

Durante las dos décadas siguientes al lanzamiento su uso fue limitado, en parte porque las preparaciones iniciales contenían impurezas que causaban reacciones adversas frecuentes, y en parte porque la aparición de las penicilinas antiestafilocócicas y las cefalosporinas ofreció alternativas más manejables. Todo cambió en los años ochenta. La irrupción del SARM, sobre todo en infecciones hospitalarias, devolvió a la vancomicina al primer plano y la convirtió en lo que sigue siendo hoy: el antibiótico de referencia cuando se sospecha o confirma una infección grave por grampositivos resistentes a betalactámicos.

Inhibición de la síntesis del peptidoglucano

El mecanismo es distinto al de los betalactámicos, aunque el resultado final recae sobre la misma estructura: la pared celular bacteriana. Los betalactámicos inhiben las enzimas (PBP) que forman los puentes entre las cadenas de peptidoglucano. La vancomicina, en cambio, se une directamente al extremo D-alanil-D-alanina (D-Ala-D-Ala) de los precursores del peptidoglucano antes de que lleguen a la enzima. Es como si, en vez de bloquear al albañil, retirase los ladrillos.

Esa unión impide que las unidades precursoras se incorporen a la pared celular en formación. Sin puentes cruzados, la pared pierde integridad y la bacteria muere. El efecto es bactericida para los estafilococos y bacteriostático para los enterococos, una distinción que tiene consecuencias terapéuticas importantes en infecciones como la endocarditis.

Conviene señalar que la vancomicina no atraviesa la membrana externa de las bacterias gramnegativas: su molécula, con un peso molecular cercano a 1 450 Da, es demasiado grande. Por eso su espectro se limita a grampositivos. La vía oral no se absorbe en un tubo digestivo sano, de modo que solo alcanza concentraciones sistémicas cuando se administra por vía intravenosa; la forma oral se reserva para actuar localmente en la luz intestinal frente a C. difficile.

Preguntas frecuentes

¿Por qué la vancomicina necesita monitorización de niveles en sangre?

Porque su margen terapéutico (la distancia entre la concentración eficaz y la tóxica) no es amplio. Concentraciones demasiado bajas favorecen el fracaso terapéutico y la aparición de resistencias; concentraciones demasiado altas aumentan el riesgo de daño renal. La monitorización se realiza midiendo los niveles séricos valle, justo antes de la siguiente administración, y es especialmente necesaria en pacientes con función renal variable, en cuidados intensivos y en tratamientos prolongados.

¿Es lo mismo SARM que enterococo resistente a vancomicina?

No. El SARM (S. aureus resistente a meticilina) conserva la sensibilidad a la vancomicina en la inmensa mayoría de los casos, y la vancomicina sigue siendo su tratamiento de referencia. El enterococo resistente a vancomicina (ERV), en cambio, ha adquirido genes (vanA, vanB) que modifican el extremo D-Ala-D-Ala del peptidoglucano a D-Ala-D-lactato, de forma que la vancomicina ya no puede unirse. Son dos problemas de resistencia distintos.

¿Qué es el "síndrome del hombre rojo"?

Un enrojecimiento intenso de la cara, el cuello y la parte superior del tronco que aparece cuando la vancomicina se perfunde demasiado rápido. No es una reacción alérgica verdadera sino una liberación directa de histamina por los mastocitos. Se previene administrando la infusión a velocidad lenta (al menos 60 minutos) y, si es necesario, premedicando con un antihistamínico. El nombre, descriptivo pero poco afortunado, sigue empleándose en la literatura clínica anglosajona (red man syndrome).

Referencias

1. MedlinePlus (NIH). Vancomicina (oral).
2. MedlinePlus (NIH). Inyección de vancomicina.
3. Manual MSD (versión para profesionales). Vancomicina.
4. Asociación Española de Pediatría (AEP). Vancomicina: Pediamécum.