Treponematosis

Qué son las treponematosis

Bajo el término treponematosis se incluyen todas las infecciones producidas por especies y subespecies del género Treponema patógenas para el ser humano. Son cuatro: la sífilis, causada por Treponema pallidum subespecie pallidum; el pian o frambesía, por T. pallidum subespecie pertenue; el bejel o sífilis endémica, por T. pallidum subespecie endemicum; y el mal del pinto o carate, por Treponema carateum. Las tres primeras se consideran subespecies de una misma bacteria que apenas se distinguen en su material genético; el agente del pinto es la única especie claramente diferenciada del grupo, aunque también es indistinguible de las otras al microscopio óptico. En la literatura médica más antigua se utilizó también "treponemiasis" como sinónimo, hoy en desuso.

El nombre se compone de la raíz Treponema —del griego τρέπω (trépo), "girar, retorcer", y νῆμα (nêma), "hilo": literalmente "hilo retorcido", por el aspecto en espiral helicoidal de la bacteria al microscopio— y el sufijo -osis, que en nomenclatura médica designa estado o proceso patológico. El término aparece en la literatura médica de las primeras décadas del siglo XX, cuando se entendió que la sífilis y las enfermedades cutáneas tropicales hasta entonces consideradas independientes estaban causadas por bacterias del mismo género.

El género Treponema y su lugar entre las espiroquetas

El género Treponema pertenece a las espiroquetas, un grupo bacteriano caracterizado por su forma de muelle y por moverse mediante flagelos internos que recorren la bacteria por dentro de su propia pared. Esta morfología, junto con la incapacidad de los treponemas patógenos para crecer en medios de cultivo convencionales, ha condicionado históricamente cómo se estudian y diagnostican estas infecciones. Los hallazgos microscópicos en muestras de lesiones suelen ser indistinguibles entre especies, y la diferenciación entre subespecies de T. pallidum solo es posible mediante técnicas moleculares modernas basadas en PCR.

Comparten también un rasgo clínico característico: la evolución por estadios. Tras una fase primaria localizada en el punto de inoculación, se suceden una fase secundaria con manifestaciones generalizadas en la piel y las mucosas, una fase de latencia y, en algunos casos, una fase tardía con lesiones destructivas óseas, cutáneas o, en el caso de la sífilis, también cardiovasculares y neurológicas. Este patrón en etapas es lo que vincula clínicamente a las cuatro entidades, aunque la gravedad y los órganos afectados varían sustancialmente de unas a otras.

Treponematosis venéreas y treponematosis endémicas

La clasificación operativa del grupo se basa en el mecanismo de transmisión, que a su vez condiciona la distribución geográfica y el perfil epidemiológico.

Treponematosis venérea. La sífilis es la única del grupo de transmisión predominantemente sexual, con transmisión vertical madre-hijo durante el embarazo (sífilis congénita) como segunda vía relevante. Tiene distribución mundial y afecta a adultos sexualmente activos. Es la treponematosis sobre la que existe mayor desarrollo histórico, farmacológico y epidemiológico, y la única con presencia activa en países desarrollados.

Treponematosis endémicas. Pian, bejel y mal del pinto se transmiten por contacto directo piel con piel, sin componente sexual, generalmente durante la infancia y en condiciones de hacinamiento, pobreza y déficit higiénico. Su distribución es focal: el pian, en África ecuatorial, sudeste asiático y Pacífico, es la más frecuente de las tres y la única con plan activo de erradicación de la OMS; el bejel, en regiones áridas y desérticas de África occidental sahariana y Oriente Medio; el mal del pinto, prácticamente reducido hoy a focos templados de América. A diferencia de la sífilis, no producen —según la concepción clásica— afectación cardiovascular ni neurológica significativa, aunque algunos hallazgos autópsicos en zonas endémicas de pian han matizado esa imagen.

Por qué el grupo se considera una sola entidad nosológica

El parentesco genético entre las cuatro entidades es tan estrecho que, hasta hace pocas décadas, no había forma fiable de distinguir microscópicamente los agentes causales. Los estudios moleculares modernos confirman que las subespecies de T. pallidum comparten más del 99,6 % de su genoma. La hipótesis evolutiva más aceptada plantea que el ancestro común del grupo fue una treponematosis cutánea de transmisión por contacto, similar al pinto actual, y que la sífilis venérea habría evolucionado posteriormente a partir de variantes adaptadas a la transmisión sexual. Como dato accesorio pero llamativo, se han descrito lesiones óseas compatibles con treponematosis en restos de Homo erectus de aproximadamente 1,6 millones de años hallados en Kenia, lo que situaría a este grupo de infecciones entre las enfermedades infecciosas humanas más antiguas documentadas.

Esta proximidad biológica tiene tres consecuencias prácticas. La primera: las pruebas serológicas treponémicas no diferencian entre las cuatro infecciones; un paciente africano adulto con anticuerpos positivos puede haber padecido pian en la infancia y no sífilis, lo que en países receptores de inmigración exige una lectura clínica cuidadosa. La segunda: la respuesta a la antibioterapia es prácticamente idéntica en las cuatro, lo que ha permitido extender a las treponematosis endémicas estrategias terapéuticas desarrolladas inicialmente para la sífilis. La tercera: existe inmunidad cruzada parcial entre las distintas treponematosis, un hecho que en su momento se invocó para explicar la baja prevalencia de sífilis en regiones con pian endémico.

Contexto epidemiológico y erradicación

Las treponematosis endémicas fueron uno de los primeros objetivos sanitarios de la OMS tras su fundación. Entre 1952 y 1964, una campaña masiva coordinada con UNICEF examinó a más de 300 millones de personas en 46 países y trató a unos 50 millones con antibioterapia inyectable. La reducción global estimada de la prevalencia fue de cerca del 95 %. El mal del pinto desapareció prácticamente de México en la misma época, donde se calcula que llegó a afectar a más de un millón de personas.

A partir de 2012, la disponibilidad de un antibiótico oral en dosis única —demostrada en un ensayo de Oriol Mitjà en Papúa Nueva Guinea, publicado en The Lancet— reactivó el plan de erradicación de la OMS, que en la conferencia de Morges fijó el horizonte de erradicación del pian para 2020 y, tras un retraso operativo, lo ha desplazado a 2030. El bejel y el mal del pinto, con focos más pequeños y dispersos, siguen un plan paralelo. La sífilis, por su mecanismo de transmisión y su distribución mundial, queda fuera de los programas de erradicación y se aborda mediante estrategias de prevención, cribado y tratamiento del paciente individual y de sus contactos.

Diferenciación con otras infecciones por espiroquetas

Las treponematosis no son las únicas infecciones humanas por espiroquetas. Conviene distinguirlas de la leptospirosis, causada por Leptospira interrogans, una espiroqueta zoonótica de transmisión por agua contaminada con orina de animales, con cuadro febril sistémico y afectación hepatorrenal. Tampoco deben confundirse con la enfermedad de Lyme ni con las borreliosis recurrentes, causadas por especies del género Borrelia y transmitidas por garrapatas o piojos: aunque ambas familias bacterianas comparten morfología espiroquetal, su biología, transmisión y manifestaciones clínicas son distintas. Y dentro del propio género Treponema, existen además especies comensales orales y genitales no patógenas que pueden detectarse en cavidad oral o tracto urogenital sin significado clínico.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene la palabra treponematosis?

Del griego τρέπω (trépo), "girar, retorcer", y νῆμα (nêma), "hilo", combinados en el nombre del género bacteriano Treponema ("hilo retorcido"). El sufijo -osis, también de origen griego, designa proceso o estado patológico. El término se acuñó en la literatura médica de principios del siglo XX para nombrar el conjunto de enfermedades causadas por bacterias del género, una vez establecido el parentesco entre la sífilis y las enfermedades cutáneas tropicales hasta entonces consideradas independientes.

¿Es lo mismo treponematosis que sífilis?

No. La sífilis es una de las treponematosis, pero no la única. El término treponematosis abarca cuatro enfermedades distintas: la sífilis venérea (la más conocida en países desarrollados) y las tres treponematosis endémicas, que son enfermedades tropicales no venéreas de transmisión por contacto piel con piel.

¿Cuántos tipos de treponematosis existen?

Cuatro, agrupadas en dos categorías. Las treponematosis endémicas —pian, bejel y mal del pinto— son tres enfermedades tropicales no venéreas que se transmiten por contacto piel con piel, principalmente en la infancia. La cuarta es la sífilis, única treponematosis de transmisión sexual y la única con presencia significativa en países desarrollados.

¿Qué relación hay entre las cuatro treponematosis?

Las cuatro están causadas por bacterias del mismo género y comparten más del 99 % del genoma entre las que pertenecen a la especie T. pallidum (sífilis, pian y bejel). El cuarto agente, T. carateum, está algo más alejado pero pertenece igualmente al género. Son tan parecidas que las pruebas serológicas estándar no las distinguen, lo que tiene implicaciones diagnósticas relevantes en personas procedentes de zonas endémicas.

¿Las treponematosis endémicas siguen existiendo hoy?

Sí, aunque su prevalencia se ha reducido enormemente desde mediados del siglo XX. El pian persiste en focos del África ecuatorial, sudeste asiático y Pacífico, y es objeto del plan de erradicación de la OMS con horizonte 2030. El bejel mantiene focos en el Sahel y Oriente Medio. El mal del pinto está prácticamente extinguido en su antiguo reservorio mexicano, con casos residuales descritos en focos templados de América.

Referencias

1. Organización Mundial de la Salud. Pian (frambesia tropical). Datos y cifras.
2. Manual MSD versión para público general. Bejel, pian y pinta.
3. Manual MSD versión para profesionales. Bejel, pinta y frambesia.
4. Giacani L, Lukehart SA. The endemic treponematoses. Clinical Microbiology Reviews.