Peritonitis

Qué es la peritonitis

El peritoneo cubre por dentro la pared abdominal y buena parte de las vísceras que aloja. Cuando ese tejido se inflama, hablamos de peritonitis. La definición es sencilla, pero conviene precisar su categoría dentro de la patología: no se trata de una enfermedad concreta con una causa única, sino de un síndrome anatomoclínico, un patrón de respuesta que comparten procesos abdominales de origen muy diverso, desde una apendicitis perforada hasta una cirrosis con líquido ascítico infectado.

Desde el punto de vista etimológico, el término combina peritoneo (del griego perí, "alrededor de", y la raíz ten/ton, "tensar" o "extender") con el sufijo griego itis, que denota inflamación. Como neologismo científico se documenta en inglés desde 1776; en español entra en un diccionario por primera vez en 1853, en el Diccionario Nacional de Ramón Joaquín Domínguez, y la Real Academia Española lo incorpora en 1884. La fecha importa poco al paciente. Importa, en cambio, para situar el término: nació en el laboratorio y en la clínica del siglo XVIII, no en el habla popular.

Mecanismo de la inflamación peritoneal

Ante la agresión, el peritoneo no permanece pasivo. Su respuesta inicial es vascular: los capilares se dilatan, aumenta su permeabilidad y el líquido peritoneal, habitualmente escaso, se hace abundante y turbio. A los pocos minutos empieza a depositarse fibrina sobre la superficie irritada, un material adhesivo que tiende a unir entre sí las asas intestinales y el epiplón próximos al foco. Si ese bloqueo tiene éxito, el proceso queda circunscrito a una zona, lo que constituye una peritonitis localizada. Si fracasa (por la virulencia del contaminante, por el volumen de líquido derramado o porque el epiplón es corto, como ocurre en los niños pequeños), la inflamación se propaga sin freno por toda la cavidad: es entonces cuando hablamos de peritonitis difusa, una variante que este diccionario desarrolla en su propia entrada.

La naturaleza del agente también importa. Una perforación gástrica vierte un contenido ácido y, en las primeras horas, estéril, que quema el peritoneo por contacto directo sin que medie todavía infección bacteriana: se habla entonces de irritación química. La bilis se comporta de forma parecida cuando escapa de la vía biliar, como se explica en peritonitis biliar: actúa primero como tóxico y solo después, si arrastra bacterias intestinales, se contamina. El resultado clínico rara vez distingue el origen. La mayoría de las peritonitis, en todo caso, tienen un componente séptico desde el principio, con flora mixta procedente del tubo digestivo.

Clasificación

Tres ejes ordenan las formas de peritonitis, y conviene no confundirlos porque responden a preguntas distintas. Según su origen, se divide en primaria, secundaria y terciaria (véanse peritonitis primaria y peritonitis secundaria). La primaria carece de un foco intraabdominal identificable: los gérmenes llegan por vía hemática o linfática, como ocurre en la peritonitis bacteriana espontánea del paciente con cirrosis y ascitis. La secundaria, con gran diferencia la más frecuente en la práctica quirúrgica, responde a una lesión concreta (perforación, dehiscencia de sutura, traumatismo) que vierte contenido digestivo o biliar a la cavidad. La terciaria designa la infección peritoneal que persiste o reaparece tras una intervención inicial aparentemente adecuada sobre una peritonitis secundaria, casi siempre en pacientes críticos. Esta tripleta se formalizó en la reunión de Hamburgo de 1987, que continúa siendo la referencia clasificatoria más citada en la bibliografía quirúrgica.

Según su extensión, ya se ha dicho, la peritonitis puede quedar localizada o hacerse difusa, también llamada generalizada cuando afecta a los cuatro cuadrantes de la cavidad. Según su ritmo de instauración, se distingue entre aguda y crónica: la primera, mucho más habitual, se instala en horas y suele obedecer a una causa mecánica evidente; la segunda se desarrolla en semanas o meses, con ejemplos poco frecuentes en nuestro entorno como la peritonitis tuberculosa. Este diccionario aborda la variante aguda, con sus causas más comunes, en peritonitis aguda.

Diferenciación con conceptos próximos

Conviene no confundir la peritonitis con dos entidades vecinas. La irritación peritoneal es el conjunto de signos exploratorios (defensa muscular, dolor a la descompresión) que traduce la afectación del peritoneo parietal; puede preceder a una peritonitis franca o acompañarla, pero es un hallazgo semiológico, no un diagnóstico en sí mismo. La ascitis, por su parte, es la acumulación de líquido en la cavidad peritoneal, no su inflamación. Ambas entidades se relacionan (un líquido ascítico puede infectarse y dar lugar a una peritonitis bacteriana espontánea) pero designan fenómenos distintos: uno de cantidad de líquido y otro de calidad del proceso inflamatorio.

Frecuencia y causas más habituales

La peritonitis secundaria concentra la inmensa mayoría de los casos que llegan a un servicio de urgencias o de cirugía general. Entre sus causas, las que aparecen con más frecuencia en las series clínicas son la apendicitis aguda perforada, la úlcera péptica perforada y la diverticulitis complicada, seguidas de las dehiscencias de sutura tras una cirugía digestiva previa. La peritonitis primaria, en cambio, es minoritaria y casi siempre aparece sobre una enfermedad hepática avanzada con ascitis, o en pacientes sometidos a diálisis peritoneal.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene la palabra peritonitis?

Del griego peritoneo (perí, "alrededor", y la raíz ten/ton, "tensar") más el sufijo itis, "inflamación". Como término científico se documenta en inglés desde 1776; en español aparece en un diccionario por primera vez en 1853 y la Real Academia Española lo recoge en 1884.

¿Es lo mismo la peritonitis primaria que la secundaria?

No. La primaria carece de una lesión abdominal que la explique y suele asociarse a cirrosis con ascitis; la secundaria, mucho más frecuente, responde siempre a un foco identificable, como una perforación, una herida o una dehiscencia de sutura. La distinción condiciona por completo el planteamiento diagnóstico posterior.

¿Toda peritonitis tiene origen infeccioso?

No necesariamente. La bilis, el jugo gástrico o las enzimas pancreáticas pueden inflamar el peritoneo por simple contacto químico, sin que haya bacterias implicadas en las primeras horas. Con el tiempo, sin embargo, la mayoría de estas peritonitis químicas terminan contaminándose con flora intestinal, de modo que la distinción tiene más valor conceptual que práctico pasadas las primeras horas del cuadro.

¿Qué diferencia hay entre peritonitis e irritación peritoneal?

La irritación peritoneal es un hallazgo de la exploración física: dolor a la palpación que se intensifica al soltar bruscamente la mano, o contractura involuntaria de la pared abdominal. Refleja que el peritoneo parietal está afectado, pero no dice nada sobre la extensión, la causa ni la gravedad del proceso subyacente. Una apendicitis en fase inicial puede producir irritación peritoneal limitada a la fosa ilíaca derecha sin que exista todavía una peritonitis establecida; si el apéndice llegase a perforarse, el cuadro evolucionaría hacia una peritonitis franca, primero localizada y después, si fallan los mecanismos de bloqueo, difusa. La irritación peritoneal es, en ese sentido, un signo que anuncia; la peritonitis es el proceso que ese signo puede anticipar.

Referencias

1. Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU. Peritonitis. MedlinePlus enciclopedia médica.
2. Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU. Peritonitis secundaria. MedlinePlus enciclopedia médica.
3. Real Academia Española. Peritonitis. Diccionario de la lengua española.
4. Álvarez Li FC, et al. Guía de práctica clínica para el tratamiento de la peritonitis. Medisur 2009;7(1).