Iloprost

Qué es el iloprost

Se trata de un fármaco prostanoide que reproduce las acciones biológicas de la prostaciclina endógena: relaja el músculo liso vascular (tanto arteriolar como venular), inhibe la agregación de las plaquetas, reduce la permeabilidad vascular aumentada y estimula la fibrinólisis. Lo que le confiere interés clínico frente al epoprostenol, la primera prostaciclina sintética, es precisamente su estabilidad: mientras el epoprostenol tiene una semivida de tres a cinco minutos y solo se mantiene estable en solución durante unas horas, el iloprost conserva su actividad en condiciones que permiten formulaciones inhaladas e intravenosas más manejables.

Esa ganancia en estabilidad no fue trivial. La molécula natural de prostaciclina se degrada con rapidez porque su anillo enol-éter es extremadamente lábil en medio acuoso. Los químicos que diseñaron el iloprost modificaron la cadena lateral del ácido prostanoico y protegieron el anillo, obteniendo un compuesto con semivida plasmática de unos 20 a 30 minutos por vía intravenosa y un efecto vasodilatador pulmonar que se prolonga hasta 60 o 120 minutos tras cada sesión de inhalación.

Vías de administración y contexto clínico

Por vía intravenosa, el iloprost está indicado en la enfermedad arterial periférica oclusiva grave con riesgo de amputación cuando la revascularización quirúrgica o percutánea no es viable, en la tromboangeítis obliterante avanzada y en el fenómeno de Raynaud grave que no responde a otras medidas. Se administra en perfusión durante seis horas al día, con dosis individualizadas.

La formulación inhalada se desarrolló específicamente para la hipertensión arterial pulmonar (HAP). El razonamiento era que la vía respiratoria deposita el fármaco directamente en el lecho vascular pulmonar, logrando vasodilatación selectiva en el pulmón con menor repercusión sobre la presión arterial sistémica. El ensayo AIR (Olschewski y cols., 2002), un estudio controlado con placebo en 203 pacientes con HAP en clase funcional III-IV, demostró mejoría en la capacidad de ejercicio y en la clase funcional. La inhalación necesita repetirse entre seis y nueve veces al día con un nebulizador específico, lo que exige una disciplina notable por parte del paciente.

Relación con otros prostanoides

Dentro de la familia de los análogos de la prostaciclina, el iloprost ocupa un escalón intermedio en comodidad de administración. El epoprostenol requiere perfusión intravenosa continua las veinticuatro horas a través de un catéter central permanente. El treprostinil amplió las vías disponibles (subcutánea, intravenosa, inhalada e incluso oral). El selexipag ya no es un prostanoide: actúa como agonista selectivo del receptor IP y se toma por vía oral dos veces al día. Cada paso en esa secuencia buscó reducir la carga logística que impone la inestabilidad de la prostaciclina natural.

No todos esos fármacos son intercambiables. Los datos de eficacia más robustos sobre supervivencia corresponden al epoprostenol intravenoso. El iloprost inhalado se sitúa en las guías internacionales como opción para pacientes con HAP en clase funcional III, en monoterapia o como parte de estrategias de combinación con antagonistas de la endotelina o inhibidores de la fosfodiesterasa 5.

Preguntas frecuentes

¿Qué ventaja tiene el iloprost sobre el epoprostenol?

La estabilidad. El epoprostenol se degrada en minutos y exige una perfusión intravenosa ininterrumpida con catéter central, lo que conlleva riesgo de infección y complicaciones asociadas al dispositivo. El iloprost, al ser más estable, puede inhalarse con un nebulizador portátil. Eso no elimina las limitaciones (hay que inhalar varias veces al día), pero evita la necesidad de un catéter permanente.

¿Por qué se inhala tantas veces al día?

Porque el efecto vasodilatador pulmonar de cada sesión dura entre 60 y 120 minutos. Para mantener una reducción sostenida de la presión arterial pulmonar a lo largo del día, se necesitan entre seis y nueve sesiones. Cada sesión requiere unos diez a quince minutos con el nebulizador.

¿Se usa solo en hipertensión pulmonar?

No. La formulación intravenosa tiene indicaciones en isquemia crítica de miembros, tromboangeítis obliterante y fenómeno de Raynaud grave. En esos contextos, el mecanismo de acción es el mismo (vasodilatación, antiagregación, estímulo fibrinolítico), pero la diana no es el pulmón sino la circulación periférica.

¿Es un fármaco de uso hospitalario?

Depende de la formulación. La perfusión intravenosa se administra siempre en medio hospitalario. La solución para nebulización puede utilizarse de forma ambulatoria una vez que el paciente ha sido instruido en el manejo del dispositivo y se ha ajustado la pauta, aunque la instauración de la pauta se realiza bajo supervisión médica.

Referencias

1. Vademecum. Iloprost (B01AC11): monografía de principio activo.
2. Galiè N, et al. Estrategias terapéuticas actuales en la hipertensión arterial pulmonar. Rev Esp Cardiol. 2010;63(6):708-724.
3. Sandoval-Zárate J, Pulido T. Utilidad clínica del iloprost inhalado en la hipertensión arterial pulmonar. Arch Cardiol Méx. 2014;84(3):203-214.
4. Castillo F, et al. Iloprost inhalado: una alternativa terapéutica para la hipertensión pulmonar persistente del recién nacido. An Pediatr (Barc). 2005;63(2):175-176.