Fístula biliodigestiva

Qué es una fístula biliodigestiva

El término combina el prefijo latino bilis (la secreción hepática) con digestivus, relativo a la digestión. Aunque la expresión es descriptiva y de formación moderna, su uso se ha consolidado en la cirugía hepatobiliar hispanohablante para nombrar específicamente aquellas comunicaciones anómalas que conectan la vesícula biliar o los conductos biliares con el estómago, el duodeno, el yeyuno o el colon. Quedan fuera de esta denominación las fístulas biliares que se dirigen a la piel, al árbol bronquial o a vasos sanguíneos, que reciben nombres diferentes.

En series quirúrgicas amplias, las fístulas biliodigestivas aparecen en menos del 5 % de las colecistectomías por colecistitis crónica complicada. Muchas se descubren de forma incidental durante la intervención, porque no siempre producen manifestaciones previas que las delaten.

Tipos según su localización

La variante más frecuente, con diferencia, es la colecistoduodenal: aproximadamente tres de cada cuatro fístulas biliodigestivas espontáneas comunican la vesícula con la primera porción del duodeno. La proximidad anatómica entre ambas estructuras y la tendencia de la vesícula inflamada a adherirse al bulbo duodenal explican esta predilección. La colecistocólica, segunda en frecuencia, conecta la vesícula con el ángulo hepático del colon o con el colon transverso; representa alrededor del 15 % de los casos. Son más raras las comunicaciones con el yeyuno, el estómago o el propio colédoco (fístula colecistocoledociana).

La fístula colecistocoledociana merece mención aparte porque aparece vinculada al síndrome de Mirizzi, un cuadro en el que un cálculo impactado en el cuello vesicular o en el conducto cístico comprime y, con el tiempo, erosiona la pared del conducto hepático común. Attila Csendes propuso en 1989 una clasificación del síndrome de Mirizzi en cuatro tipos según el grado de destrucción de la vía biliar principal; en 2007 añadió un quinto tipo que incluye la presencia simultánea de fístula colecistoentérica.

Cómo se forma el trayecto fistuloso

El mecanismo comienza con un cálculo de gran tamaño que permanece alojado en la vesícula durante años. La inflamación crónica genera adherencias entre la pared vesicular y la víscera vecina. La presión mantenida del cálculo sobre la zona de contacto produce isquemia local, y la pared acaba por perforarse en el punto de menor resistencia. Lo llamativo es que, en muchos pacientes, el propio trayecto fistuloso funciona como una válvula de descompresión: al abrirse la comunicación, la vesícula se vacía parcialmente y el cuadro inflamatorio agudo puede remitir sin que el paciente lo perciba como una urgencia.

Si el cálculo que provocó la erosión migra a través de la fístula hacia la luz intestinal, puede impactarse en un tramo de calibre estrecho (habitualmente la válvula ileocecal o el yeyuno proximal) y provocar un íleo biliar, una obstrucción intestinal mecánica cuyo nombre, acuñado por Bartholin en 1654, resulta algo confuso porque la obstrucción no se sitúa en el íleon necesariamente.

Diferenciación con la fístula biliar en sentido amplio

Conviene no confundir ambos conceptos. La fístula biliar es la categoría general: cualquier comunicación anómala del sistema biliar, interna o externa, espontánea o quirúrgica. La fístula biliodigestiva es una forma específica dentro de las fístulas biliares internas, definida precisamente por tener como destino el tubo digestivo. Otras fístulas biliares internas (biliovasculares, broncobiliares) y todas las externas (biliocutáneas, posquirúrgicas con drenaje al exterior) quedan fuera de esta denominación.

Preguntas frecuentes

¿Puede una fístula biliodigestiva pasar inadvertida?

Sí, y de hecho ocurre con cierta frecuencia. Cuando la comunicación es de pequeño calibre y no se obstruye con cálculos, el paciente puede permanecer sin manifestaciones relevantes durante meses o años. La presencia de aire en la vía biliar (neumobilia) en una prueba de imagen realizada por otro motivo es a veces la primera pista.

¿Qué relación tiene con el síndrome de Mirizzi?

Estrecha. El síndrome de Mirizzi, descrito por el cirujano argentino Pablo Luis Mirizzi en 1948, representa un estadio avanzado de litiasis vesicular en el que el cálculo impactado llega a destruir parcialmente la pared del conducto hepático común. Los tipos II a V de la clasificación de Csendes implican ya la presencia de una fístula colecistocoledociana, y el tipo V añade una fístula colecistoentérica.

¿Todas las fístulas biliodigestivas requieren cirugía?

Depende. Las fístulas asintomáticas descubiertas incidentalmente pueden no precisar intervención inmediata, pero la mayoría de los expertos recomiendan la reparación quirúrgica para prevenir complicaciones como el íleo biliar o la colangitis de repetición.

Referencias

1. Revista de Gastroenterología de México. Fístula colecistoduodenal, complicación infrecuente de litiasis vesicular. Disponible en: revistagastroenterologiamexico.org
2. Revista Venezolana de Cirugía. Resolución laparoscópica de litiasis vesicular complicada con fístula colecistobiliar y colecistoduodenal: síndrome de Mirizzi tipo V. Disponible en: ve.scielo.org
3. Cirugía General (México). Fístula colecistobiliar y colecistoentérica con abscesos hepáticos piógenos. Disponible en: scielo.org.mx
4. Anales del Sistema Sanitario de Navarra. Fístula colecistocólica: una causa poco frecuente de hemorragia digestiva baja. Disponible en: scielo.isciii.es