Fístula biliar

Qué es una fístula biliar

El término procede de la unión de dos voces latinas: fistula, que designaba originalmente un tubo o caña hueca, y biliaris, relativo a la bilis. En la práctica clínica, una fístula biliar es un trayecto patológico que pone en contacto el interior de los conductos biliares con una estructura que, en condiciones normales, no debería comunicarse con ellos. La bilis, producida por el hígado y almacenada en la vesícula biliar, circula por un sistema de conductos cerrado hasta alcanzar el duodeno. Cuando se establece una fístula, ese circuito se rompe y el contenido biliar puede desviarse hacia localizaciones imprevistas.

Los primeros reportes escritos de fístulas biliares externas datan del siglo XVII: el médico alemán Thilesus documentó en 1670 una comunicación entre la vesícula y la piel del abdomen. Durante los siglos siguientes, la descripción de casos fue esporádica, y no fue hasta la segunda mitad del siglo XX cuando se establecieron clasificaciones sistemáticas que permitieron ordenar la gran variabilidad anatómica de estas comunicaciones.

Clasificación de las fístulas biliares

La división más aceptada separa las fístulas biliares en dos grandes grupos según la dirección del trayecto. Las fístulas internas conectan el árbol biliar con otra víscera abdominal, casi siempre una porción del tubo digestivo (en cuyo caso reciben el nombre de fístulas biliodigestivas), con un vaso sanguíneo (fístula biliovascular) o, más raramente, con el árbol bronquial (fístula broncobiliar). Las fístulas externas, por su parte, drenan bilis hacia la superficie corporal, bien de forma espontánea a través de la pared abdominal (fístula biliocutánea), bien a través de un drenaje quirúrgico previo.

Existe una segunda clasificación que atiende al mecanismo causal. Las fístulas espontáneas son consecuencia de un proceso patológico prolongado que erosiona la pared de un conducto biliar o de la vesícula. Las iatrogénicas, cada vez más frecuentes en las últimas décadas, aparecen como complicación de procedimientos quirúrgicos o endoscópicos sobre la vía biliar. Una fuga desde el muñón del conducto cístico tras una colecistectomía laparoscópica constituye hoy la situación iatrogénica más habitual.

Cuando la fístula se produce tras una resección hepática, puede subclasificarse además por su débito: las de bajo gasto (menos de 200 ml de bilis al día) tienden a resolverse con medidas conservadoras, mientras que las de alto gasto suelen requerir abordaje endoscópico o quirúrgico.

Mecanismo de formación

En las fístulas espontáneas, el proceso comienza habitualmente con un cálculo biliar impactado que provoca inflamación crónica de la pared vesicular o del conducto afectado. La presión sostenida del cálculo y la reacción inflamatoria local generan adherencias entre la vesícula y las estructuras adyacentes (pared duodenal, colon, pared abdominal). Con el tiempo, la isquemia y la necrosis de la zona de contacto abren paso a una comunicación directa. Es un proceso lento, que puede extenderse durante meses o años.

Las fístulas biliares postoperatorias siguen una lógica distinta. La lesión accidental de un conducto, el cierre insuficiente del muñón cístico o la desvascularización de un segmento de la vía biliar principal crean un punto de fuga por el que la bilis se escapa hacia la cavidad peritoneal o hacia el exterior a través de un drenaje. La presión dentro del sistema biliar, si la papila de Vater no ofrece una vía de salida suficiente, favorece que la fuga persista.

Preguntas frecuentes

¿De dónde procede la palabra «fístula»?

Del latín fistula, que significaba «tubo» o «caña hueca». Los médicos romanos ya la empleaban para describir trayectos tubulares anómalos en el cuerpo. En castellano se documenta desde el siglo XV con un sentido médico próximo al actual.

¿Una fístula biliar es lo mismo que una fístula biliodigestiva?

No exactamente. La fístula biliar es el concepto más amplio y abarca cualquier comunicación anómala del árbol biliar, sea interna o externa, hacia el tubo digestivo, hacia la piel, hacia un vaso sanguíneo o incluso hacia el árbol bronquial. La fístula biliodigestiva es un subtipo concreto: solo aquella que conecta la vía biliar con algún tramo del aparato digestivo.

¿Es frecuente que aparezca una fístula tras la extirpación de la vesícula?

La fuga biliar postcolecistectomía tiene una frecuencia baja, en torno al 0,3-0,5 % de las colecistectomías laparoscópicas. La mayoría de estas fugas se originan en el muñón del conducto cístico o en un conducto accesorio (conducto de Luschka), y se resuelven con abordaje endoscópico.

¿Las fístulas biliocutáneas pueden cerrarse solas?

Sí, hasta en un 20 % de los casos descritos en la literatura la fístula biliocutánea espontánea se resolvió sin cirugía, aunque la práctica habitual es programar una colecistectomía electiva una vez controlado el drenaje.

Referencias

1. Revista de Gastroenterología de México. Fístula colecistocutánea, una patología poco común en la actualidad. Disponible en: revistagastroenterologiamexico.org
2. Cirugía y Cirujanos. Fístula colecistocutánea espontánea. Disponible en: elsevier.es
3. Gastroenterología y Hepatología. Fístula biliocutánea espontánea: una entidad clínica rara. Disponible en: elsevier.es
4. Cirugía Española. Complicaciones en el manejo conservador del traumatismo hepático cerrado: fístula biliar, hemobilia y biloma. Disponible en: elsevier.es