Dilatación anal

Qué es la dilatación anal

El término reúne dos raíces latinas. Dilatación viene del verbo dilatare (ensanchar, extender), formado a su vez sobre latus (ancho). Anal deriva de anus, palabra latina que significa anillo y que en la antigüedad se aplicó por analogía visual al orificio terminal del tracto digestivo. La suma literal describe con precisión el gesto: ensanchar el anillo.

En la práctica clínica la dilatación anal designa cualquier maniobra que aumente el diámetro del canal anal más allá de su calibre habitual. El calibre lo controlan dos estructuras musculares: el esfínter anal interno (musculatura lisa, tono involuntario, responsable del cierre en reposo) y el esfínter anal externo (musculatura estriada, control voluntario). Cualquier dilatación actúa sobre ambos, aunque el objetivo terapéutico casi siempre se dirige al interno.

Formas del procedimiento

La forma clásica, descrita por Recamier en el siglo XIX y popularizada por Lord en los años sesenta del siglo XX, era una dilatación manual bajo anestesia con la introducción sucesiva de dos, tres y hasta cuatro dedos. Esa técnica se conoce como maniobra de Lord y persiguió durante décadas relajar el espasmo del esfínter interno en la fisura anal crónica. Los resultados a corto plazo eran favorables, pero la revisión sistemática de casos mostró tasas de incontinencia (gases, moco, incluso heces) que, dependiendo de las series, superaban el 20 %. La técnica no dosifica la fuerza aplicada y con frecuencia rompe fibras del esfínter de forma impredecible. La Sociedad Americana de Cirugía Colorrectal y las guías europeas actuales la desaconsejan y la Cochrane concluye que el método requiere formas más controladas para seguir siendo defendible.

La forma instrumental controlada es la que ha sobrevivido a esa revisión crítica. Se realiza con bujías calibradas de diámetro creciente o con dilatadores neumáticos que permiten ajustar la presión ejercida sobre la pared del canal. En manos entrenadas la dilatación instrumental se emplea en cuadros de estenosis anal postquirúrgica, en las derivadas de la enfermedad de Crohn con fibrosis cicatricial y en algunos casos de estenosis actínica tras radioterapia pélvica. Existen también programas de autodilatación domiciliaria con dilatadores blandos, indicados en pacientes seleccionados con estenosis leves o de mantenimiento tras cirugía anorrectal.

Un tercer sentido de la expresión, más fisiológico que instrumental, aparece en la maniobra defecatoria normal: la relajación coordinada del esfínter interno permite el paso del bolo fecal y constituye, en cierto modo, una dilatación anal reversible que ocurre varias veces al día en toda persona con función anorrectal conservada.

Indicaciones actuales

La dilatación con bujías o balón se plantea sobre todo en tres escenarios. El primero es la estenosis anal cicatricial, ya sea tras hemorroidectomía extensa, tras esfinterotomía previa o tras reconstrucción por traumatismo. El segundo es el mantenimiento del calibre tras cirugía anal, cuando el cirujano prevé retracción cicatricial. El tercero es la exploración endoscópica en pacientes con canal muy estrecho, donde una pequeña dilatación permite completar la anoscopia o la rectoscopia diagnóstica.

Fuera de estas indicaciones, el papel de la dilatación en la fisura anal crónica ha cedido su lugar a los tratamientos médicos con relajantes tópicos y, cuando estos fracasan, a la esfinterotomía lateral interna, procedimiento que corta de forma controlada un fragmento pequeño del esfínter interno. La razón es clínica y también metodológica: la esfinterotomía permite dosificar exactamente la sección muscular; la dilatación manual, no.

Diferenciación con esfinterotomía y con dilatador de Hegar

Conviene precisar tres términos con los que la dilatación anal se solapa. La esfinterotomía es el corte quirúrgico de fibras del esfínter, no una apertura mecánica; su efecto es permanente. La dilatación, en cambio, actúa por elongación del músculo sin sección deliberada, aunque puede producirla de forma no controlada si la fuerza es excesiva. El dilatador de Hegar es un instrumento ginecológico diseñado para la dilatación cervical, no anal, aunque su nombre a veces se emplea de forma imprecisa fuera de la ginecología. Los dilatadores anales calibrados tienen morfología y curvatura distintas.

Preguntas frecuentes

¿De dónde vienen las palabras dilatación y anal?

Ambas son latinas. Dilatación procede del verbo dilatare, ensanchar, formado sobre latus (ancho). Anal deriva de anus, palabra que en latín significa anillo y que se aplicó al orificio terminal del tracto digestivo por su forma circular. La suma literal es "ensanchamiento del anillo", una descripción bastante fiel del gesto.

¿Se sigue practicando la dilatación manual forzada?

No, o solo excepcionalmente. La maniobra de Lord fue habitual en el tratamiento de la fisura anal hasta finales del siglo XX, pero la evidencia acumulada sobre incontinencia posterior ha llevado a las principales sociedades científicas a desaconsejarla. La sustituye la esfinterotomía lateral interna cuando el tratamiento médico falla, o la dilatación con bujías calibradas cuando se busca ampliar el canal en un caso de estenosis cicatricial.

¿Es lo mismo estenosis anal que fisura anal?

No. La estenosis anal es un estrechamiento del canal, casi siempre cicatricial y de calibre reducido de forma estable; suele deberse a cirugía previa, enfermedad inflamatoria intestinal o radioterapia. La fisura anal es una úlcera lineal en el canal, dolorosa y de aparición reciente o crónica, con un esfínter interno hipertónico como factor perpetuador. Los dos cuadros pueden coexistir, pero son entidades distintas.

¿Puede la dilatación afectar a la continencia?

Sí, si se realiza de forma no controlada. La incontinencia es el principal motivo por el que la dilatación manual forzada dejó de recomendarse. Con dilatadores calibrados de diámetro conocido y en manos entrenadas el riesgo es mucho menor, pero no nulo: cualquier maniobra que actúe sobre el esfínter puede afectar a su función.

Referencias

1. Manual MSD (versión para profesionales). Estenosis anorrectal.
2. Cochrane Library. Cirugía frente a tratamiento médico para el manejo de la fisura anal en el adulto.
3. American Society of Colon and Rectal Surgeons. Anal Fissure (información para pacientes).
4. Asociación Española de Coloproctología. Fisura anal: información y opciones terapéuticas.