Topiramato

Qué es el topiramato

El topiramato es un monosacárido sulfamato-sustituido. Esa filiación con un azúcar (la fructosa, en concreto) resulta poco habitual entre los anticonvulsivantes, y fue parte de lo que demoró su desarrollo: la molécula se identificó inicialmente en un programa de búsqueda de antidiabéticos orales de la década de 1970, y solo más tarde se reconoció su actividad antiepiléptica. La FDA aprobó su uso para la epilepsia en 1996.

Se absorbe bien por vía oral, con una biodisponibilidad cercana al 80 %. Su unión a proteínas plasmáticas es baja (entre el 10 y el 20 %), se distribuye ampliamente en los tejidos y atraviesa la barrera hematoencefálica. La mayor parte del fármaco se excreta sin modificar por la orina.

Mecanismo de acción multimodal

Muchos antiepilépticos clásicos actúan sobre una sola diana molecular. El topiramato, no: interviene en varios puntos de la neurotransmisión simultáneamente. Bloquea canales de sodio dependientes de voltaje, lo que reduce la generación de potenciales de acción repetitivos. Potencia las corrientes de cloro mediadas por el GABA (aunque en un sitio de unión diferente al de las benzodiazepinas), activa corrientes hiperpolarizantes de potasio e inhibe ciertos subtipos de receptores del glutamato, concretamente los de tipo AMPA y kainato.

Posee, además, actividad inhibidora débil de la anhidrasa carbónica (subtipos II y IV). Esa propiedad explica algunos de sus efectos colaterales (parestesias, predisposición a la formación de cálculos renales, alteración del sabor) más que su eficacia anticonvulsiva propiamente dicha.

Es un perfil farmacológico inusual. No encaja limpiamente en ninguna de las categorías convencionales de antiepilépticos (bloqueantes de sodio puros, potenciadores gabaérgicos puros, moduladores del calcio), y esa pluralidad de acciones puede contribuir a que resulte eficaz en epilepsias que no responden bien a otros fármacos, incluido el síndrome de Lennox-Gastaut en población pediátrica.

Profilaxis de la migraña y otras indicaciones investigadas

La segunda indicación consolidada del topiramato es la profilaxis (no el tratamiento agudo) de la migraña. En pacientes con episodios frecuentes, ha demostrado reducir el número de crisis mensuales. No está del todo claro cuál de sus múltiples mecanismos es el responsable de ese efecto preventivo.

Se ha estudiado también en combinación con fentermina para el manejo del peso corporal, ya que uno de sus efectos colaterales conocidos es la reducción del apetito. Esa asociación está autorizada en algunos países para la obesidad en adultos con comorbilidades.

Preguntas frecuentes

¿Por qué se dice que el topiramato es un azúcar modificado?

Porque su esqueleto molecular deriva de la D-fructosa, un monosacárido. A ese esqueleto se le ha añadido un grupo sulfamato, que es el que le confiere la actividad farmacológica. Eso lo convierte en una rareza dentro de los antiepilépticos, donde predominan las estructuras heterocíclicas nitrogenadas.

¿Sirve para detener una crisis de migraña que ya ha comenzado?

No. El topiramato se emplea como profiláctico: se toma a diario para reducir la frecuencia de los episodios, pero no tiene efecto sobre una crisis migrañosa ya instaurada.

¿Es lo mismo que la lamotrigina?

Son fármacos distintos, aunque ambos pertenecen al grupo de los antiepilépticos de segunda generación. La lamotrigina actúa principalmente bloqueando canales de sodio y, en menor medida, inhibiendo la liberación de glutamato. El topiramato, como se ha descrito, tiene un perfil multimodal que incluye mecanismos gabaérgicos, antiglutamatérgicos y otros. Sus indicaciones se solapan parcialmente en el campo de la epilepsia, pero la lamotrigina se usa con frecuencia en el trastorno bipolar, mientras que el topiramato se emplea en la prevención de la migraña.

Referencias

1. MedlinePlus (NIH). Topiramato.
2. Manual MSD (versión para profesionales). Fármacos anticonvulsivos.
3. Asociación Española de Pediatría (AEPed). Topiramato - Pediamécum.
4. NCBI/NIH. Topiramate - StatPearls.