Signo de Courvoisier

Qué es el signo de Courvoisier

Debe su nombre a Ludwig Georg Courvoisier (1843-1918), cirujano suizo nacido en Basilea que se formó en Viena con Czerny y Billroth, y en Londres con Wells y Ferguson, antes de dedicar su carrera a la cirugía del aparato biliar. En 1890 publicó en Leipzig una monografía, Kasuistisch-statistische Beiträge zur Pathologie und Chirurgie der Gallenwege, en la que revisó 187 casos de obstrucción del colédoco y observó una regularidad llamativa: la dilatación de la vesícula era rara cuando la obstrucción se debía a un cálculo, y frecuente cuando se debía a otra causa. El cirujano francés Louis-Félix Terrier había descrito de forma independiente un caso muy similar un año antes, y por eso el hallazgo también circula como signo de Courvoisier-Terrier.

Mecanismo de la distensión vesicular

La explicación está en el estado previo de la pared de la vesícula biliar. Cuando la ictericia obedece a un cálculo enclavado, casi siempre hay detrás una historia larga de colelitiasis y episodios repetidos de colecistitis, que dejan la pared fibrosa, engrosada y rígida: incapaz de distenderse aunque suba la presión dentro del conducto. Si la obstrucción es, en cambio, un tumor (el más frecuente, un cáncer de la cabeza del páncreas, aunque también un colangiocarcinoma distal o un carcinoma de la ampolla de Vater) la vesícula suele estar sana y elástica hasta ese momento. La presión retrógrada sube entonces de forma lenta y progresiva, y el órgano se dilata sin generar dolor ni inflamación, hasta hacerse palpable bajo el reborde costal.

Un antecedente olvidado y una ley que nunca existió

Courvoisier no fue el primero en acercarse a la idea. Dos años antes, en 1888, los médicos franceses Louis Bard y Adrien Ferdinand Pic ya habían descrito una tríada asociada al cáncer de cabeza de páncreas, un antecedente que hoy apenas se recuerda fuera de la historia de la medicina. Tampoco es del todo exacto llamar «ley» a la observación de Courvoisier: él nunca empleó ese término, y se limitó a describir una tendencia estadística entre sus 187 casos, con excepciones que reconoció desde el principio. La costumbre de citarlo como una ley absoluta es posterior, y se le atribuye con más rigidez de la que él mismo pretendió.

Valor diagnóstico y sus límites

Como prueba de malignidad, su especificidad es alta (entre el 83 y el 90% según las series de imagen que lo han revisado con ecografía y colangiorresonancia), pero su sensibilidad es mediocre: solo entre una cuarta parte y algo más de la mitad de las obstrucciones malignas llegan a mostrar una vesícula palpable, porque la exploración manual detecta apenas algo más de la mitad de las vesículas realmente distendidas. Existen además excepciones documentadas al patrón clásico. El síndrome de Mirizzi, en el que un cálculo enclavado en el cuello vesicular comprime la vía biliar desde fuera, puede producir una vesícula hidrópica y palpable pese a tratarse de una causa litiásica, precisamente el escenario que la observación de Courvoisier pretendía descartar.

No debe confundirse con la maniobra de Murphy, que busca justo lo contrario: dolor a la palpación vesicular durante la inspiración, típico de la colecistitis aguda por cálculos. Ambos hallazgos exploran la misma región con preguntas casi opuestas, y su combinación ayuda a orientar el origen litiásico o tumoral de una colestasis antes de recurrir a la imagen.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene el nombre de este signo?

Del cirujano suizo Ludwig Georg Courvoisier, que lo describió en 1890 tras revisar 187 casos de obstrucción del colédoco. El francés Louis-Félix Terrier había observado algo parecido un año antes, de ahí que también se hable de signo de Courvoisier-Terrier.

¿Es una ley infalible?

No. Courvoisier describió una tendencia estadística, con excepciones reconocidas desde el principio, entre ellas el síndrome de Mirizzi.

¿Qué causa maligna está detrás con más frecuencia?

El cáncer de la cabeza del páncreas, presente hasta en el 50 al 70% de los casos con este signo positivo. Le siguen el colangiocarcinoma distal y el carcinoma de la ampolla de Vater, ambos con un comportamiento fisiopatológico similar: obstruyen la salida de la bilis de forma lenta y sostenida.

¿Y si la vesícula no es palpable? ¿Descarta el tumor?

Tampoco. La mitad de las vesículas dilatadas por una obstrucción maligna pasan inadvertidas a la simple palpación, sobre todo en personas con abdomen voluminoso o musculatura tensa, y la ecografía o la tomografía detectan muchas más de las que llega a notar la mano del explorador. La ausencia del signo nunca ha servido, por tanto, para descartar nada por sí sola.

Referencias

1. Fitzgerald JE, White MJ, Fitzgerald JA. Courvoisier's gallbladder: law or sign? World Journal of Surgery, 2009. Disponible en: onlinelibrary.wiley.com.
2. LITFL, Life in the Fast Lane. Courvoisier's Sign. Medical Eponym Library. Disponible en: litfl.com.
3. Manual MSD, versión para profesionales. Tumores de la vesícula biliar y de los conductos biliares. Disponible en: msdmanuals.com.
4. Real Academia Nacional de Medicina de España (mediante Diccionario Académico de Medicina). Signo de Courvoisier-Terrier. Disponible en: idiomamedico.net.