Proteinosis alveolar

Qué es la proteinosis alveolar

La proteinosis alveolar pulmonar es una entidad en la que los alvéolos se rellenan progresivamente de un material rico en lípidos y proteínas procedente del surfactante pulmonar. En condiciones normales, el surfactante —secretado por los neumocitos de tipo II— recubre la superficie alveolar y reduce la tensión superficial para evitar el colapso del alvéolo. Tras cumplir su función, es retirado y reciclado por los macrófagos alveolares. Cuando ese aclaramiento falla, el surfactante se acumula hasta rellenar la luz alveolar, y la barrera de difusión se engrosa: el oxígeno ya no puede atravesar la membrana alveolocapilar con la eficiencia habitual y aparece hipoxemia.

El nombre combina el latín científico proteīnosis —formado sobre proteīna (del griego πρωτεῖος, prōteîos, "primario", "fundamental") y el sufijo médico -ōsis que indica proceso o estado patológico— con el adjetivo alveolar, derivado de alveŏlus ("cavidad pequeña"). El término describe, pues, un estado patológico en el que se deposita material proteico dentro de la cavidad alveolar. Fue descrita por primera vez en 1958 por Samuel Rosen, Benjamin Castleman y Averill Liebow, quienes publicaron una serie de 27 casos con hallazgos histológicos compartidos: alvéolos ocupados por un material granular eosinófilo que se teñía con la técnica del ácido peryódico de Schiff (PAS).

El mecanismo: macrófagos, GM-CSF y autoanticuerpos

La forma más frecuente de proteinosis alveolar —la autoinmune, que constituye alrededor del 90 % de los casos en adultos— se debe a la presencia de autoanticuerpos dirigidos contra el factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos (GM-CSF). Esta molécula es necesaria para que los macrófagos alveolares maduren y mantengan su capacidad de fagocitar el surfactante usado. Cuando los anticuerpos bloquean la señalización del GM-CSF, los macrófagos pierden esa función y el surfactante empieza a acumularse.

El material depositado es, en esencia, surfactante no degradado: fosfolípidos (sobre todo dipalmitoilfosfatidilcolina) y las proteínas surfactantes SP-A, SP-B, SP-C y SP-D. Al microscopio, los alvéolos aparecen rellenos de un material granular denso, acelular y positivo a la tinción PAS, mientras que la pared alveolar suele conservar su estructura normal. Es esa ocupación del espacio aéreo la que reduce la superficie disponible para la difusión y deteriora el cociente ventilación/perfusión.

Formas clínicas principales

La proteinosis alveolar autoinmune (antes llamada idiopática o primaria) es la variante más habitual. Afecta predominantemente a adultos entre la tercera y la quinta década de la vida, y se ha descrito una asociación epidemiológica con el tabaquismo, aunque el mecanismo exacto de esa relación no está del todo aclarado. El curso clínico es variable: algunos pacientes presentan apenas disnea de esfuerzo leve, mientras que otros evolucionan hacia insuficiencia respiratoria. Un porcentaje de casos entra en remisión espontánea.

La proteinosis alveolar secundaria aparece en el contexto de otras enfermedades o exposiciones que alteran la función macrofágica: neoplasias hematológicas, inhalación de polvos inorgánicos (sílice, aluminio, titanio), infecciones oportunistas en pacientes inmunodeprimidos o ciertos fármacos. En estos casos, la acumulación de surfactante es consecuencia de un daño macrofágico extrínseco, no de autoanticuerpos.

La proteinosis alveolar congénita, mucho más rara, se manifiesta en el período neonatal o en la primera infancia y obedece a mutaciones genéticas que afectan a las proteínas del surfactante (SP-B, SP-C), al receptor del GM-CSF o a factores de transcripción implicados en la diferenciación macrofágica. Su pronóstico es, en general, más grave que el de las formas adquiridas.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene el nombre "proteinosis alveolar"?

De la combinación de proteīnosis —el depósito anómalo de material proteico, con raíz griega πρωτεῖος (prōteîos, "primario") y el sufijo -ōsis— y alveolar, del latín alveŏlus, "cavidad pequeña". Rosen, Castleman y Liebow acuñaron el término en 1958 al describir la primera serie de casos con hallazgos histológicos comunes.

¿Es lo mismo proteinosis alveolar que fibrosis pulmonar?

No. Son enfermedades intersticiales distintas. En la proteinosis, el problema está dentro del alvéolo (acumulación de surfactante en la luz), y la pared alveolar suele permanecer indemne. En la fibrosis pulmonar, lo que se engrosa es la propia pared del alvéolo y el intersticio, por depósito de tejido fibroso. Ambas dificultan el intercambio gaseoso, pero por mecanismos y con pronósticos diferentes.

¿Qué relación tiene con el lavado broncoalveolar?

El lavado broncoalveolar es un procedimiento que permite obtener muestras del compartimento alveolar instilando y aspirando suero fisiológico a través de un broncoscopio. En la proteinosis alveolar es una herramienta central, tanto para el análisis citológico del material depositado como —en su modalidad de lavado pulmonar total— para retirar mecánicamente el surfactante acumulado.

¿La proteinosis alveolar se cura?

Depende de la forma. La autoinmune puede entrar en remisión espontánea en un porcentaje de casos, y muchos pacientes mantienen una función respiratoria aceptable con seguimiento periódico. La secundaria mejora cuando se controla la causa subyacente. La congénita suele tener un curso más desfavorable. En cualquier caso, se trata de una enfermedad crónica que requiere seguimiento neumológico a largo plazo.

Referencias

1. Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos. Proteinosis alveolar pulmonar. MedlinePlus, enciclopedia médica en español.
2. Trapnell BC. Proteinosis alveolar pulmonar. Manual MSD, versión para profesionales.
3. Orphanet. Proteinosis alveolar pulmonar autoinmune.
4. Organización Nacional para Trastornos Raros (NORD). Proteinosis alveolar pulmonar.