Proteinosis alveolar

Qué es la proteinosis alveolar

El nombre combina "alveolar", del latín alveolus (diminutivo de alveus, "cavidad pequeña"), con proteinosis, la voz que la medicina emplea para nombrar la acumulación anómala de proteína en un tejido. La proteinosis alveolar pulmonar consiste en el depósito, dentro de los alvéolos, de un material rico en lípidos y proteínas derivado del surfactante pulmonar: la sustancia que reduce la tensión superficial y evita que el alvéolo colapse al espirar.

Rosen, Castleman y Liebow describieron la enfermedad en 1958, en un artículo del New England Journal of Medicine basado en 27 casos, después de observar que los alvéolos de estos pacientes estaban llenos de un material granular y eosinófilo que se teñía con la técnica del ácido peryódico de Schiff (PAS). Le dieron nombre en el mismo trabajo que fijó el patrón histológico que sigue empleándose hoy para el diagnóstico definitivo.

El mecanismo: cuando el macrófago deja de limpiar

El surfactante lo produce y lo secreta de forma continua el neumocito tipo II. En condiciones normales, el macrófago alveolar lo retira con la misma constancia, y ese equilibrio depende de una señal concreta: el factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos, o GM-CSF, que activa en el macrófago los programas necesarios para madurar y procesar el material que fagocita. Cuando esa señal falla, el macrófago sigue presente pero incapaz de completar su tarea. El surfactante se acumula entonces en el espacio que debería ocupar el aire.

Esta descripción tardó décadas en construirse. Larson y Gordinier propusieron en 1968 que el material acumulado era surfactante producido en exceso. No fue hasta 1999 cuando Kitamura y su equipo identificaron el origen real del fallo en la forma más frecuente de la enfermedad: anticuerpos dirigidos contra el propio GM-CSF, que neutralizan su acción en el pulmón sin afectar al resto del organismo.

Tres formas, un mismo desenlace

La proteinosis alveolar no es una entidad única, sino el desenlace común de tres vías distintas. La forma autoinmune, antes llamada idiopática o primaria, es la más frecuente con diferencia: representa alrededor del 90% de los casos y se debe a los autoanticuerpos anti-GM-CSF descritos más arriba. La forma secundaria aparece como consecuencia de otro proceso que reduce el número o la capacidad funcional de los macrófagos alveolares; entre sus causas descritas figuran trastornos hematológicos como la leucemia mieloide crónica, infecciones oportunistas y la exposición a polvos inorgánicos, de los que la silicosis es el ejemplo clásico. La forma congénita, la menos común, obedece a mutaciones en los genes que codifican las cadenas del receptor de GM-CSF (CSF2RA, CSF2RB) o en los genes de las propias proteínas del surfactante. Suele manifestarse en el recién nacido, con un curso en general más grave que el de las otras dos formas.

Diferenciación con otros procesos que ocupan el alvéolo

Varias entidades comparten con la proteinosis alveolar el rasgo radiológico de ocupar el espacio aéreo, y conviene distinguirlas entre sí. En el edema alveolar, lo que inunda el alvéolo es líquido trasudado o exudado. En la hemorragia alveolar, sangre. En la proteinosis alveolar, un material lipoproteico que no encaja en ninguna de las dos categorías anteriores. Con la neumonía, la proteinosis comparte el patrón de condensación radiológica, pero se distingue por su curso crónico e insidioso, sin fiebre ni respuesta a los antibióticos. Con la fibrosis pulmonar la diferencia es de fondo: la fibrosis cicatriza y engrosa el tejido intersticial, mientras que la proteinosis rellena el espacio aéreo sin dañar, en general, la arquitectura pulmonar subyacente. El lavado broncoalveolar resuelve la duda en la mayoría de los casos: en la proteinosis, el líquido de lavado tiene un aspecto lechoso característico y un abundante material PAS positivo.

Epidemiología

Es una enfermedad rara donde las haya. Las series publicadas sitúan su prevalencia entre 3,7 y 6,2 casos por millón de habitantes, con una incidencia anual de apenas 0,36 a 0,49 por millón. Afecta algo más a los hombres que a las mujeres, en una proporción de entre 2 y 2,7 a 1, y su franja de edad más habitual va de los 30 a los 50 años, aunque puede aparecer en cualquier etapa de la vida. El tabaquismo se ha asociado con la forma autoinmune, sin que se haya establecido todavía una relación causal firme.

Preguntas frecuentes

¿Por qué se llama proteinosis si lo que se acumula es sobre todo surfactante?

Porque el surfactante alterado que se deposita en los alvéolos es, químicamente, un material rico en proteínas y lípidos que se comporta como una proteína anómala desde el punto de vista histológico: se tiñe con la técnica propia de las proteínas (PAS) y su acumulación sigue el patrón que define a toda proteinosis. El nombre no distingue entre los componentes exactos del depósito, describe el fenómeno general.

¿Es lo mismo que la fibrosis pulmonar?

No. Son dos procesos distintos que pueden llegar a confundirse en una radiografía convencional, pero que la tomografía de alta resolución diferencia con claridad. La fibrosis cicatriza el tejido de sostén del pulmón; la proteinosis llena de material el espacio alveolar, y en la mayoría de los casos no deja cicatriz permanente.

¿Remite sola alguna vez?

En ocasiones, sí. Se estima que hasta un 10% de los casos remiten de forma espontánea.

¿Quién describió la enfermedad por primera vez?

Los patólogos Samuel Rosen, Benjamin Castleman y Averill Liebow, en un artículo publicado en 1958 a partir de 27 casos propios y ajenos. Fue una de esas descripciones que nacen ya con nombre propio: bautizaron la enfermedad en el mismo trabajo que la definió histológicamente.

Referencias

1. Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos. Proteinosis alveolar pulmonar. MedlinePlus, enciclopedia médica en español.
2. Manual MSD, versión para profesionales. Proteinosis alveolar pulmonar.
3. National Organization for Rare Disorders (NORD). Proteinosis alveolar pulmonar.
4. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Proteinosis alveolar: rol de los anticuerpos anti-GM-CSF. Archivos de Bronconeumología.
5. Rosen SH, Castleman B, Liebow AA. Pulmonary alveolar proteinosis. New England Journal of Medicine, 1958.