Infección nosocomial

Qué es la infección nosocomial

La infección nosocomial —también denominada infección hospitalaria, infección intrahospitalaria o, en la terminología epidemiológica actual, infección relacionada con la asistencia sanitaria (IRAS)— es la que se adquiere en el contexto de la atención médica en un centro sanitario. La definición operativa más extendida, propuesta por la Organización Mundial de la Salud y aceptada en los grandes estudios de vigilancia, exige tres condiciones: que la infección se manifieste durante el ingreso o tras el alta hospitalaria, que no estuviera presente ni en incubación al ingresar el paciente y, en general, que se evidencie a partir de las 48 horas del internamiento.

El término procede del griego νοσοκομεῖον (nosokomeîon), "hospital", compuesto de νόσος (nósos), "enfermedad", y κομέω (koméō), "cuidar". El sentido literal —"lugar donde se cuida al enfermo"— refleja la realidad histórica del término: en el griego clásico designaba ya los espacios públicos destinados a la atención de enfermos. De ahí derivan el latín nosocomium y el adjetivo culto "nosocomial", que entra en la literatura médica española durante el siglo XIX para referirse específicamente a lo relacionado con el hospital.

La definición clásica acota el término al medio hospitalario, pero la práctica asistencial moderna ha desbordado ese marco. Cada vez más cuidados que antes se prestaban exclusivamente en planta —diálisis, quimioterapia ambulatoria, cirugía mayor de día— se realizan ahora en centros de día, residencias o el propio domicilio. Por eso la nomenclatura más reciente prefiere hablar de infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria, un concepto más amplio que engloba todas las contraídas en cualquier punto del proceso asistencial. Las redes españolas de vigilancia (RENAVE, EPINE-EPPS, coordinadas por la SEMPSPGS y el ISCIII) operan ya bajo esa denominación, aunque "nosocomial" sigue siendo el término más reconocido por el público general y por la mayoría de los profesionales clínicos.

Mecanismo: cómo se adquiere una infección en el hospital

Para que se produzca una infección nosocomial deben concurrir tres elementos: un microorganismo capaz de causar enfermedad, una vía de transmisión y un huésped susceptible. Los tres están sobrerrepresentados en el medio hospitalario, lo que explica que el entorno asistencial sea, paradójicamente, un foco de infección. La inmunodepresión de los pacientes ingresados (por edad, enfermedad de base, quimioterapia, trasplante o uso prolongado de corticoides), la presión selectiva de los antibióticos —que favorece la emergencia de cepas multirresistentes— y la concentración de procedimientos invasivos crean un caldo de cultivo poco comparable a cualquier otro ámbito.

La transmisión puede ser endógena, cuando el agente procede de la propia microbiota del paciente (la piel, el tubo digestivo o el tracto respiratorio) y aprovecha una vía de entrada artificial —una sonda urinaria, un catéter venoso, una incisión quirúrgica—, o exógena, cuando el microorganismo procede del exterior: las manos del personal sanitario son, con mucho, el vector más importante; le siguen los dispositivos médicos contaminados, las superficies, el aire en ciertos contextos y, ocasionalmente, otros pacientes o visitantes. La distinción importa porque las estrategias de prevención difieren: ante la transmisión endógena pesan la antibioticoterapia adecuada y la retirada temprana de los dispositivos; ante la exógena, la higiene de manos y los protocolos de aislamiento.

Principales tipos según localización

La clasificación operativa más utilizada agrupa las infecciones nosocomiales por su localización anatómica, porque cada una se asocia a un procedimiento característico, a un perfil microbiológico distinto y a paquetes de medidas preventivas específicos. Los cuatro grandes grupos definidos por los CDC, la OMS y los estudios EPINE son los siguientes.

La infección urinaria nosocomial ha sido históricamente la más frecuente en España y sigue siéndolo en muchos centros. La mayoría se asocia al sondaje vesical permanente: la sonda actúa como puente directo entre la microbiota perineal y la vejiga, y el riesgo aumenta con cada día de cateterización. Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa y enterococos son los aislamientos habituales.

La neumonía nosocomial ocupa el segundo lugar y es la de mayor mortalidad atribuible. Dentro de este grupo destaca la neumonía asociada a ventilación mecánica, la complicación más temida de las unidades de cuidados intensivos. La intubación cortocircuita los mecanismos naturales de defensa de la vía aérea y permite la microaspiración de secreciones orofaríngeas colonizadas.

La infección de localización quirúrgica incluye las que afectan a la incisión y a los planos profundos del campo operatorio, y suele detectarse en los 30 días posteriores a la cirugía (un año si se ha implantado material protésico). Su prevención articula desde la profilaxis antibiótica perioperatoria hasta la disciplina estricta del quirófano y el manejo postoperatorio de la herida.

La bacteriemia asociada a catéter vascular —especialmente al catéter venoso central— cierra el cuarteto clásico. La superficie plástica del catéter actúa como sustrato para la formación de biofilms bacterianos, en general estafilocócicos. Junto a este grupo deben mencionarse también las infecciones gastrointestinales por Clostridioides difficile, cuya incidencia ha crecido en las últimas décadas por la presión antibiótica.

Diferenciación con la infección comunitaria y la infección iatrogénica

La distinción con la infección comunitaria —la adquirida fuera del entorno sanitario— es, sobre el papel, sencilla: cambia el lugar de adquisición. En la práctica clínica importa porque modifica radicalmente el espectro de agentes esperables. Los microorganismos hospitalarios son, en general, más resistentes a los antibióticos habituales que los comunitarios, lo que condiciona el tratamiento empírico inicial.

Más sutil es la diferencia con la infección iatrogénica. Los dos términos se usan a veces como equivalentes, pero designan realidades distintas. Iatrogénico significa "causado por el acto médico"; nosocomial significa "adquirido en el hospital". Una infección iatrogénica suele ser nosocomial —porque el acto médico suele tener lugar en un centro sanitario—, pero no toda nosocomial es iatrogénica: un paciente puede contraer la gripe estacional de otro paciente durante el ingreso sin que medie ningún procedimiento. La iatrogenia es un concepto más estricto referido al origen del daño; "nosocomial" es un concepto epidemiológico referido al lugar y al momento de adquisición.

Vigilancia epidemiológica y peso en salud pública

La magnitud del problema justifica que se haya convertido en uno de los indicadores principales de seguridad del paciente. En Europa, según datos del ECDC, se estima que cada año unos 4 millones de pacientes contraen una IRAS y alrededor de 37.000 mueren como consecuencia directa. En España, los datos EPINE-EPPS sitúan la prevalencia en torno al 7-8 % de los pacientes hospitalizados; las cifras varían según la complejidad asistencial del centro y son sensiblemente más altas en unidades de cuidados intensivos. El estudio SENIC, realizado en los años setenta, demostró que un programa activo de vigilancia y control puede prevenir alrededor de un tercio de las infecciones nosocomiales: ese dato sigue siendo el referente histórico que sustenta la existencia de los Servicios de Medicina Preventiva en los hospitales.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene la palabra "nosocomial"?

Del griego νοσοκομεῖον (nosokomeîon), que significa "hospital", literalmente "lugar donde se cuida al enfermo": νόσος ("enfermedad") + κομέω ("cuidar"). El término pasó al latín como nosocomium y de ahí al castellano culto del siglo XIX, donde se especializó como adjetivo aplicado a lo hospitalario.

¿Es lo mismo infección nosocomial que infección iatrogénica?

No, aunque suelen solaparse. Nosocomial alude al lugar (se adquiere en el hospital o centro sanitario); iatrogénica alude a la causa (está directamente provocada por un acto médico). La mayoría de las iatrogénicas son nosocomiales, pero no toda nosocomial es iatrogénica.

¿Por qué se considera nosocomial a partir de las 48 horas del ingreso?

El umbral de 48 horas es un criterio operativo, no un dato biológico exacto. Se eligió porque el periodo de incubación de la mayoría de los agentes implicados supera ese plazo, de modo que una infección manifestada antes de las 48 horas se atribuye con más probabilidad al exterior del hospital. Puede acortarse en pacientes sometidos a procedimientos invasivos —en los que la inoculación es inmediata— o ampliarse en infecciones de incubación larga.

¿Qué es una IRAS y por qué se está sustituyendo el término "nosocomial"?

IRAS son las siglas de "infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria". Es un concepto más amplio que "nosocomial" porque incluye también las contraídas fuera del hospital propiamente dicho: en centros sociosanitarios, residencias, hospitales de día, diálisis ambulatoria o atención domiciliaria. La terminología refleja que la asistencia sanitaria ya no se limita al ingreso clásico. En la práctica, ambos términos coexisten: "nosocomial" sigue siendo el más reconocido, "IRAS" es el preferido en epidemiología y salud pública.

Referencias

1. Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos. Medidas para el control de infecciones. MedlinePlus en español.
2. Organización Mundial de la Salud. Prevención de las infecciones nosocomiales: guía práctica. 2.ª edición.
3. Manual MSD versión para público general. Infecciones adquiridas en el hospital.
4. Centro Nacional de Epidemiología, Instituto de Salud Carlos III. IRAS — Infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria.