Fiebre hemoglobinúrica

Qué es la fiebre hemoglobinúrica

El nombre compuesto delata su rasgo más visible: hemoglobinúrica combina el griego haîma (αἷμα, "sangre"), el latín globus ("esfera", en alusión al glóbulo rojo) y el griego oûron (οὖρον, "orina"). Describe, literalmente, la presencia de hemoglobina libre en la orina, que adquiere un color rojo oscuro o negro, tan llamativo que dio origen al nombre inglés blackwater fever. El término fue introducido por el cirujano John Farrell Easmon en 1884, en el contexto del paludismo de África Occidental, aunque la enfermedad ya se había descrito en relatos médicos de décadas anteriores sin recibir un nombre específico.

Desde el punto de vista nosológico no es una enfermedad independiente, sino una manifestación del paludismo grave. Se asocia de forma predominante con la infección por P. falciparum, aunque existen casos documentados en infecciones mixtas y, excepcionalmente, en paludismo por P. vivax.

Mecanismo de la hemólisis masiva

En el paludismo habitual, Plasmodium invade y destruye eritrocitos como parte de su ciclo vital, lo que produce cierto grado de hemólisis. En la fiebre hemoglobinúrica, esa destrucción se desborda: la lisis afecta no solo a los glóbulos rojos parasitados, sino también a los no parasitados, y el volumen de hemoglobina liberada supera la capacidad de la haptoglobina para captarla. La hemoglobina libre se filtra por el riñón y aparece en la orina.

Los factores que precipitan esta crisis no están del todo aclarados. Históricamente se implicó a la quinina, y la observación clínica de que muchos episodios ocurrían poco después de administrar este fármaco fue tan consistente que durante décadas se debatió si la causa era el parásito o el medicamento. Hoy se acepta que intervienen ambos mecanismos, con un componente inmunológico (anticuerpos dirigidos contra la membrana eritrocitaria) y, en algunos pacientes, un déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) que predispone a la hemólisis oxidativa.

Auge y declive de la "fiebre de las aguas negras"

La fiebre hemoglobinúrica tuvo su apogeo clínico a finales del siglo XIX y principios del XX, cuando la quinina era el único recurso contra el paludismo y su uso irregular (dosis subóptimas, interrupciones frecuentes) era habitual entre colonos y militares europeos destinados en zonas tropicales. Con la introducción de la cloroquina a mediados del siglo XX, los casos se redujeron de forma drástica. Llegó incluso a considerarse una curiosidad histórica. La aparición de resistencia de P. falciparum a la cloroquina y la consiguiente reintroducción de la quinina y la mefloquina han hecho que la fiebre hemoglobinúrica reaparezca en la literatura médica reciente, sobre todo en África subsahariana y en pacientes procedentes de zonas endémicas.

Diferenciación con otras hemoglobinurias

La orina oscura no es privativa de esta complicación. La hemoglobinuria paroxística nocturna es un trastorno clonal de la célula madre hematopoyética sin relación con el paludismo. La hemoglobinuria de la marcha se produce por traumatismo mecánico sobre los eritrocitos durante el ejercicio intenso y es benigna. La hemoglobinuria paroxística por frío obedece a un autoanticuerpo hemolítico. Lo que distingue a la fiebre hemoglobinúrica es su vínculo con la infección palúdica activa o reciente, la magnitud de la hemólisis y la posibilidad de insuficiencia renal.

Preguntas frecuentes

¿Por qué se llama "fiebre de las aguas negras"?

Por el color muy oscuro que adquiere la orina cuando contiene grandes cantidades de hemoglobina libre, producto de la destrucción masiva de glóbulos rojos. Los médicos británicos del África colonial describían la orina como negra (black water), y el nombre quedó fijado en la literatura desde 1884.

¿Es frecuente?

No. Incluso en zonas de alta endemicidad palúdica es una complicación poco habitual. Su incidencia cayó con la sustitución de la quinina por la cloroquina a mediados del siglo XX, y aunque ha reaparecido con la resistencia a la cloroquina, sigue siendo un fenómeno infrecuente en términos absolutos.

¿La causa el parásito o la quinina?

Probablemente ambos. La relación con la quinina está bien documentada desde hace más de un siglo, pero la hemólisis también requiere la sensibilización inmunitaria previa que produce la infección crónica o repetida por P. falciparum. La mefloquina y otros antipalúdicos del grupo de las amino-alcoholinas pueden precipitar episodios similares.

Referencias

1. Delgado Sánchez C, et al. Fiebre biliosa hemoglobinúrica como forma de presentación de la malaria aguda grave por Plasmodium falciparum. Revista Cubana de Medicina Tropical. 2022;74(2).
2. Bruneel F, et al. Blackwater fever: the rise and fall of an exotic disease. Journal of Infection. 2009.
3. García Balmaseda D, et al. Fiebre de orinas negras / Blackwater fever. Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias.
4. Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos. Malaria (paludismo). MedlinePlus en español.