Estrabismo acomodativo

Qué es el estrabismo acomodativo

Para enfocar objetos cercanos, el cristalino aumenta su curvatura mediante la contracción del músculo ciliar: ese proceso es la acomodación. En condiciones normales, la acomodación se acompaña de un grado proporcionado de convergencia de los ejes oculares, de modo que ambos ojos se orientan hacia el objeto cercano sin perder el paralelismo funcional.

El problema aparece cuando el niño presenta una hipermetropía que le obliga a acomodar en exceso incluso para ver con nitidez objetos lejanos. Esa acomodación exagerada arrastra consigo una convergencia también excesiva, y el resultado es que uno de los ojos, o a veces los dos de forma alternante, gira hacia dentro. La conexión entre acomodación y convergencia, mediada por el núcleo del nervio oculomotor en el mesencéfalo, es el mecanismo que explica la relación. No es que la hipermetropía cause directamente la desviación; lo que provoca es un esfuerzo acomodativo desproporcionado que, en niños con una ratio convergencia/acomodación elevada, desemboca en el estrabismo.

Formas clínicas

Estrabismo acomodativo puro (o totalmente acomodativo). La desviación desaparece por completo cuando el niño lleva puestas las lentes que corrigen su hipermetropía. Mientras usa las gafas, los ojos permanecen alineados y la visión binocular se mantiene conservada. Es la forma de mejor pronóstico.

Estrabismo parcialmente acomodativo. Las lentes reducen la desviación de manera considerable, pero persiste un ángulo residual que las gafas por sí solas no corrigen. Suele indicar que, junto al componente refractivo, coexiste un desequilibrio motor de base no relacionado con la acomodación.

Hay además una variante menos frecuente en la que la hipermetropía es leve o incluso inexistente, pero la ratio convergencia/acomodación (ratio CA/A) está anormalmente elevada. En estos casos la desviación se hace especialmente evidente en visión cercana. Se conoce como esotropía acomodativa por exceso de convergencia y puede requerir un abordaje algo distinto, con lentes bifocales o progresivas que reduzcan el esfuerzo acomodativo de cerca.

Relación con la hipermetropía y con la ambliopía

La hipermetropía es una condición en la que el ojo, por ser más corto de lo normal o porque su córnea tiene menor potencia refractiva, enfoca la imagen por detrás de la retina. El ojo hipermétrope necesita acomodar incluso para la visión lejana, algo que el ojo emétrope (con refracción normal) no hace. Ese sobreesfuerzo sostenido es el punto de partida del ciclo acomodación-convergencia que desemboca en la esotropía.

Conviene señalar que no todos los niños hipermétropes desarrollan estrabismo acomodativo. Muchos compensan su hipermetropía sin problemas de alineación. La proporción que acaba manifestando desviación depende del grado de hipermetropía, de la ratio CA/A y de la capacidad individual de fusión binocular.

Si la desviación se establece de forma persistente y afecta preferentemente a un ojo, el riesgo de ambliopía en ese ojo es significativo. El dato positivo es que, en las formas puramente acomodativas, la corrección óptica temprana suele detener el círculo y preservar la agudeza visual de ambos ojos.

Preguntas frecuentes

¿Se cura el estrabismo acomodativo con las gafas?

En la forma pura, sí: las gafas eliminan la necesidad de acomodar en exceso y los ojos recuperan el paralelismo. No obstante, mientras la hipermetropía persista, el niño seguirá necesitando las lentes para mantener los ojos alineados. En muchos casos, a medida que el ojo crece y la hipermetropía disminuye con la edad, la dependencia de las gafas se reduce.

¿A qué edad aparece habitualmente?

La franja típica se sitúa entre los 18 meses y los 4 años, coincidiendo con el periodo en que el sistema visual del niño madura y aumenta la demanda de acomodación para las actividades de cerca. Hay casos que se presentan algo antes y otros que no se manifiestan hasta los 5 o 6 años.

¿Es lo mismo estrabismo acomodativo que estrabismo convergente?

No exactamente. El estrabismo convergente (esotropía) engloba todas las desviaciones del ojo hacia dentro, independientemente de su causa. El acomodativo es una subcategoría dentro de las esotropías: aquella en la que la convergencia excesiva se debe al esfuerzo acomodativo por hipermetropía. Existen esotropías congénitas, sensoriales o adquiridas que no guardan relación con la acomodación.

¿Se opera un estrabismo acomodativo?

Depende de la forma. En el acomodativo puro, que se corrige íntegramente con lentes, la cirugía no está indicada. En la forma parcialmente acomodativa, cuando tras la corrección óptica persiste un ángulo residual relevante, puede valorarse la intervención quirúrgica sobre los músculos extraoculares para corregir ese componente no acomodativo.

Referencias

1. MedlinePlus en español. Estrabismo. Enciclopedia médica.
2. American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus (AAPOS). Esotropia.
3. Manual MSD, versión para público general. Estrabismo.
4. Pediatría Integral (SEPEAP). Estrabismo y ambliopía.