Esofaguectomía transhiatal

Qué es la esofaguectomía transhiatal

El término une el griego οἰσοφάγος (oisophágos), "esófago", y ἐκτομή (ektomḗ), "escisión", con el adjetivo "transhiatal", que procede del latín trans- ("a través de") e hiatus ("abertura"). La abertura aludida es el hiato esofágico del diafragma, el orificio por el que el esófago atraviesa el músculo diafragmático para entrar en el abdomen.

Mark B. Orringer, cirujano de la Universidad de Michigan, publicó en 1978 la primera serie de pacientes operados con esta técnica y la fue perfeccionando a lo largo de las décadas siguientes. Su propuesta partía de una observación clínica concreta: gran parte de la morbilidad de la cirugía esofágica convencional (la técnica de Ivor Lewis, que combina laparotomía y toracotomía derecha) derivaba de las complicaciones pulmonares asociadas a la toracotomía. Eliminar la apertura del tórax permitiría reducir esas complicaciones sin comprometer el resultado oncológico en tumores del tercio inferior y de la unión gastroesofágica.

Descripción de la vía de abordaje

El cirujano opera desde dos campos quirúrgicos simultáneos. Por vía abdominal (laparotomía o laparoscopia), moviliza el estómago a lo largo de la curvatura mayor, conservando la arcada gastroepiploica derecha como pedículo vascular, y diseca el esófago abdominal y el inferior del mediastino posterior a través del hiato. La disección del esófago mediastínico se realiza en parte de forma digital o instrumental, sin visión directa del campo torácico, lo que exige experiencia y un conocimiento preciso de las relaciones anatómicas del esófago con la aorta, la tráquea, los bronquios principales y la vena ácigos.

Desde la cervicotomía izquierda se libera el esófago cervical, se secciona y se extrae la pieza a través del hiato. El estómago tubulizado se asciende entonces por el mediastino posterior hasta el cuello, donde se anastomosa al muñón esofágico cervical. La localización cervical de esta anastomosis es una de las ventajas del abordaje: si se produce una fuga, drena al exterior a través de la herida del cuello y rara vez provoca una mediastinitis grave, complicación temida cuando la anastomosis es intratorácica.

Diferenciación con la técnica de Ivor Lewis y la de McKeown

La técnica de Ivor Lewis combina laparotomía y toracotomía derecha, y sitúa la anastomosis dentro del tórax. La de McKeown añade un tercer abordaje cervical a los dos anteriores y lleva la anastomosis al cuello, como la transhiatal, pero incluye toracotomía. La transhiatal prescinde por completo de la apertura torácica. Esa diferencia define su perfil: menor morbilidad respiratoria, a costa de una disección mediastínica sin visión directa y, por tanto, una linfadenectomía más limitada en el territorio torácico.

Diversos estudios comparativos no han encontrado diferencias significativas de supervivencia global entre la vía transhiatal y la transtorácica para tumores de la unión gastroesofágica y del tercio distal. El debate sobre cuál es el abordaje óptimo permanece abierto y la elección depende de la localización del tumor, la extensión de la linfadenectomía considerada necesaria y la experiencia del equipo quirúrgico.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene el término transhiatal?

Del latín trans-, "a través de", e hiatus, "abertura". Se refiere al hiato esofágico del diafragma, el orificio natural por el que pasa el esófago. La cirugía aprovecha esa abertura para acceder al esófago mediastínico sin tener que abrir las costillas.

¿Quién popularizó la esofaguectomía transhiatal?

Mark B. Orringer, de la Universidad de Michigan, publicó su primera serie en 1978 con 26 pacientes. En 1984 presentó una serie ampliada de 100 casos que consolidó la técnica como alternativa válida a la esofaguectomía transtorácica.

¿Puede hacerse por laparoscopia?

Sí. Desde que De Paula describió en 1995 la variante laparoscópica del abordaje transhiatal, la técnica mínimamente invasiva se ha incorporado progresivamente, especialmente para tumores de la unión gastroesofágica. Los principios quirúrgicos son los mismos que los de la técnica abierta de Orringer.

Referencias

1. Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU. Esofagectomía abierta. MedlinePlus, enciclopedia médica en español.
2. American Cancer Society. Cirugía para el cáncer de esófago.
3. Manual MSD, versión para profesionales. Cáncer de esófago.
4. Memorial Sloan Kettering Cancer Center. Información sobre su esofagectomía.