Esofagomiotomía

Qué es la esofagomiotomía

El nombre se compone de tres raíces griegas: οἰσοφάγος (oisophágos, "esófago"), μῦς/μυός (mŷs/myós, "músculo") y τομή (tomḗ, "corte, incisión"). Designa, por tanto, el corte del músculo esofágico. La intervención busca interrumpir la contracción permanente de las capas circular y longitudinal del esófago inferior para que el bolo alimenticio pueda progresar hacia el estómago, algo que en la acalasia no sucede porque el esfínter esofágico inferior no se relaja con la deglución.

La acalasia es un trastorno de la motilidad esofágica de base neurógena: se pierden las neuronas inhibidoras del plexo mientérico, que son las responsables de relajar el esfínter tras cada deglución. Sin esas neuronas, el músculo permanece contraído y el esófago proximal se dilata con el tiempo. La esofagomiotomía no corrige el defecto neurológico, pero elimina la barrera mecánica que el músculo contraído opone al paso de los alimentos.

Ernst Heller y la primera miotomía de 1913

El 14 de abril de 1913, Ernst Heller (1877-1964), cirujano asistente de Erwin Payr en la Clínica Quirúrgica de la Universidad de Leipzig, realizó la primera cardiomiotomía extramucosa en un paciente con acalasia idiopática. Heller practicó dos incisiones (una anterior y otra posterior) sobre la unión esofagogástrica. En 1918, De Brune y Zaaijer simplificaron la técnica dejando solamente la miotomía anterior, que es la variante que se ha mantenido hasta la actualidad con modificaciones menores.

Antes de Heller, la acalasia se trataba con dilataciones forzadas. Sir Thomas Willis, ya en 1672, describió la dilatación del cardias con una esponja fijada a un hueso de ballena; un recurso que, con distintas variantes, se empleó durante más de dos siglos. La miotomía de Heller introdujo un principio diferente: en lugar de forzar la apertura repetidamente, seccionar el músculo de forma definitiva.

Vía laparoscópica y miotomía endoscópica peroral

Durante décadas, la esofagomiotomía requirió una toracotomía o una laparotomía. A partir de 1991 comenzó a realizarse por vía laparoscópica, lo que redujo la agresividad del procedimiento y acortó la recuperación. La miotomía laparoscópica suele asociarse a una funduplicatura parcial (tipo Dor o Toupet) para disminuir el riesgo de reflujo gastroesofágico, una consecuencia frecuente de haber debilitado el mecanismo esfinteriano.

Más recientemente se ha desarrollado la miotomía endoscópica peroral (POEM, por sus siglas en inglés), que accede a la capa muscular del esófago a través de un túnel submucoso creado con el propio endoscopio, sin incisiones externas. Esta técnica, introducida por Haruhiro Inoue en 2008, permite extender la miotomía a segmentos más largos del esófago, lo que puede ser ventajoso en algunos subtipos de acalasia. Ambos abordajes coexisten en la práctica clínica actual.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene la palabra esofagomiotomía?

Del griego οἰσοφάγος (oisophágos, "esófago"), μῦς (mŷs, "músculo") y τομή (tomḗ, "corte"). Literalmente, "corte del músculo del esófago". También se denomina cardiomiotomía cuando se precisa que la sección se realiza a nivel del cardias.

¿La esofagomiotomía cura la acalasia?

Estrictamente, no. La pérdida neuronal del plexo mientérico que origina la acalasia es irreversible y la miotomía no la repara. Lo que consigue es suprimir la obstrucción muscular, de modo que los alimentos pasan al estómago por gravedad y por presión hidrostática. La eficacia clínica supera el 85-90 % de los casos, pero un porcentaje pequeño de pacientes presenta recurrencia.

¿Es lo mismo la miotomía de Heller que la miotomía endoscópica peroral?

Ambas son esofagomiotomías, pero difieren en la vía de acceso. La miotomía de Heller se aborda desde fuera del esófago (por laparoscopia o, antiguamente, por toracotomía). La POEM se realiza desde la propia luz del esófago, creando un túnel submucoso con el endoscopio. Los resultados a medio plazo parecen comparables en la mayoría de los subtipos de acalasia.

¿La miotomía puede producir reflujo?

Sí. Al seccionar las fibras del esfínter esofágico inferior se debilita la barrera antirreflujo natural. Por eso, la miotomía de Heller laparoscópica suele acompañarse de una funduplicatura parcial, una técnica que reconstruye parcialmente esa barrera plegando el fondo gástrico alrededor del esófago distal.

Referencias

1. Manual MSD (versión para profesionales). Acalasia.
2. Manual MSD (versión para público general). Acalasia.
3. MedlinePlus. Enfermedades del esófago.
4. Asociación Española de Cirujanos (AEC). Miotomía de Heller y funduplicatura Dor con asistencia robótica para la acalasia.