Disfagia

Qué es la disfagia

Se llama disfagia a cualquier alteración en el proceso de la deglución. El término engloba tanto la sensación de que el bolo alimenticio se detiene o progresa con dificultad como la ineficacia motora que impide movilizar líquidos y sólidos sin toserse, atragantarse o regurgitar. La International Classification of Diseases y los tratados de gastroenterología la definen como un síntoma, nunca como diagnóstico definitivo: obliga siempre a buscar la causa subyacente.

Desde el punto de vista etimológico, la palabra procede del griego δυσφαγία (dysphagía), compuesta por el prefijo δυσ- (dys, dificultad o anomalía) y el verbo φαγεῖν (phageîn, comer o tragar). Su formación es paralela a la de otros términos médicos griegos como odinofagia (dolor al tragar) o afagia (imposibilidad de tragar). El uso médico moderno se consolidó en la literatura anatómica europea a lo largo del siglo XVIII, aunque la voz aparece en los tratados hipocráticos y galénicos con un sentido muy próximo al actual.

La deglución es un acto complejo que combina control voluntario y reflejos automáticos. Interviene una red de más de treinta pares musculares, coordinados por seis pares craneales y un generador central de patrón situado en el tronco del encéfalo. Cualquier fallo en esta maquinaria (mecánico, neurológico o coordinativo) puede traducirse en disfagia.

Fases de la deglución y localización del trastorno

La deglución se divide en tres fases: oral (voluntaria), faríngea (refleja y rápida, de menos de un segundo) y esofágica (peristáltica, de entre ocho y veinte segundos). Cada una tiene sus propios mecanismos y sus propios modos de fallo.

En la fase oral la lengua forma el bolo y lo empuja hacia atrás. Un déficit motor de la lengua, una mala oclusión dental o una sequedad extrema de la boca alteran esta fase.

La fase faríngea es la más delicada. El velo del paladar sella la nasofaringe, la epiglotis cubre la vía aérea y el esfínter esofágico superior se abre para dejar pasar el bolo. Un fallo aquí tiene una consecuencia inmediata: aspiración, es decir, paso de alimento o saliva a la vía respiratoria.

En la fase esofágica actúan las ondas peristálticas y la relajación del esfínter esofágico inferior. Cualquier obstáculo interno o desorden motor prolonga el trayecto y provoca la sensación característica de detención retroesternal.

Tipos principales de disfagia

Existen dos clasificaciones que suelen usarse combinadas, la anatómica y la fisiopatológica.

Disfagia orofaríngea (o alta). Afecta a las dos primeras fases, oral y faríngea. Se manifiesta desde el instante en que el paciente intenta iniciar la deglución. Los signos típicos son tos, atragantamiento, regurgitación nasal, sialorrea, cambio de voz "húmeda" tras beber y episodios repetidos de neumonía por aspiración. Predominan las causas neurológicas: ictus, enfermedad de Parkinson, esclerosis lateral amiotrófica, miastenia gravis, demencias avanzadas. También la producen tumores de cabeza y cuello, cirugía cervical previa y presbifagia (disfagia asociada al envejecimiento).

Disfagia esofágica (o baja). Aparece varios segundos después de iniciarse la deglución. El paciente percibe que el bolo se detiene en un punto del pecho, a menudo señala con el dedo la altura retroesternal. Las causas se agrupan a su vez en dos categorías fisiopatológicas.

Disfagia mecánica u obstructiva. Existe una estrechez física del conducto: estenosis péptica por reflujo, anillos y membranas esofágicas, esofagitis eosinofílica, tumores benignos y malignos del esófago, compresión externa por estructuras mediastínicas. Suele empezar como dificultad selectiva para sólidos y, si progresa, acaba afectando también a los líquidos.

Disfagia motora o funcional. No hay obstáculo físico, sino un trastorno de la motilidad esofágica. La acalasia (ausencia de peristaltismo y fallo en la relajación del esfínter inferior), el espasmo esofágico difuso, el esófago hipercontráctil y la esclerodermia son ejemplos clásicos. Aquí la dificultad para líquidos y sólidos suele ser simultánea, con oscilaciones caprichosas.

Existe además una disfagia funcional en sentido estricto, sin sustrato orgánico demostrable, incluida en la clasificación de Roma de los trastornos digestivos funcionales.

Diferenciación con odinofagia, aerofagia y sensación de globo

Tres términos vecinos suelen confundirse con la disfagia, aunque describen fenómenos distintos.

Odinofagia. Es el dolor al tragar, no la dificultad. Suele traducir inflamación aguda de la mucosa (faringitis, amigdalitis, esofagitis infecciosa o cáustica) y puede coexistir con disfagia. Un paciente con esofagitis por reflujo grave, por ejemplo, puede sentir simultáneamente que el bolo se detiene y que el paso resulta doloroso.

Aerofagia. Es la deglución excesiva de aire, con distensión gástrica secundaria. No implica dificultad para tragar los alimentos, aunque el paciente pueda describirlo con confusión terminológica.

Sensación de globo (globus faríngeo). Consiste en la percepción persistente de un "nudo" o "cuerpo extraño" en la garganta que, sin embargo, desaparece o se atenúa al tragar. Es exactamente lo contrario de la disfagia, en la que la molestia se produce o se acentúa al deglutir. Los tratados de gastroenterología insisten en la distinción porque las causas y el manejo son muy distintos.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene la palabra "disfagia"?

Del griego δυσφαγία (dysphagía), formado por δυσ- (dys, dificultad) y φαγεῖν (phageîn, comer o tragar). El significado literal es "dificultad para comer" o "dificultad para tragar". La palabra ya aparece en los textos hipocráticos y galénicos con un sentido muy próximo al actual, y se recupera en el vocabulario médico europeo a partir del Renacimiento por vía culta.

¿Es lo mismo disfagia que odinofagia?

No. La disfagia es la dificultad para deglutir y la odinofagia es el dolor al hacerlo. Pueden coexistir (por ejemplo, en una esofagitis grave), pero conceptualmente son distintas. Un paciente con acalasia puede tener disfagia intensa sin dolor, y otro con una faringitis aguda puede sentir dolor sin que el bolo se detenga.

¿Cuál es la diferencia entre disfagia alta y disfagia baja?

La disfagia alta u orofaríngea afecta al inicio de la deglución, en la boca y la faringe. Se acompaña de tos, atragantamiento y regurgitación nasal. Las causas suelen ser neurológicas o musculares. La disfagia baja o esofágica aparece unos segundos después del inicio, con la sensación de que el alimento se atasca a nivel del pecho. Aquí predominan los obstáculos físicos y los trastornos de la motilidad del esófago.

¿Por qué preocupa tanto la disfagia en personas mayores?

Porque suele infradiagnosticarse y sus consecuencias son serias. La deglución envejece: se pierde fuerza en la lengua, se retrasa el reflejo faríngeo y las secreciones bajan a la vía aérea con más facilidad. La consecuencia es un mayor riesgo de neumonía por aspiración, deshidratación y desnutrición. Se calcula que entre el 15 y el 40 por ciento de las personas mayores de 65 años presentan algún grado de disfagia orofaríngea, con cifras superiores en instituciones geriátricas.

¿Se puede tener disfagia sin causa orgánica?

Sí. Existe una entidad llamada disfagia funcional, recogida en la clasificación de Roma de los trastornos digestivos funcionales. En estos pacientes las pruebas endoscópicas y manométricas resultan normales, pero la sensación de dificultad para tragar es real y a menudo persistente. Antes de aceptar el diagnóstico funcional hay que descartar causas orgánicas, en especial la esofagitis eosinofílica y algunos trastornos motores sutiles del esófago.

Referencias

1. MedlinePlus. Dificultad con la deglución. Enciclopedia médica.
2. Manual MSD (versión para el público general). Dificultad para tragar.
3. Real Academia Española. Disfagia. Diccionario de la lengua española.
4. MedlinePlus. Pruebas de disfagia.