Embolia paradójica

Qué es la embolia paradójica

En condiciones normales, un trombo formado en las venas de las extremidades inferiores o de la pelvis viaja hacia el corazón derecho y, desde allí, hacia las arterias pulmonares, donde puede provocar una embolia pulmonar. La embolia paradójica invierte esta lógica: el émbolo venoso sortea el filtro pulmonar cruzando al corazón izquierdo a través de una comunicación anómala entre las dos aurículas (o, más raramente, entre los ventrículos). Una vez en la circulación sistémica, puede alojarse en cualquier arteria, aunque el cerebro es el destino más habitual.

Se la llama paradójica precisamente por eso: resulta contraintuitivo que un émbolo venoso acabe en una arteria sistémica. El adjetivo aparece ya en textos médicos del siglo XIX; Julius Cohnheim documentó en 1877 casos en los que un coágulo venoso originaba oclusiones en las arterias cerebrales, y postuló la existencia de un paso intracardíaco como explicación.

El foramen oval permeable como puerta de paso

Durante la vida fetal, el foramen oval es una abertura fisiológica entre la aurícula derecha y la izquierda que permite a la sangre oxigenada de la placenta llegar directamente a la circulación sistémica sin pasar por unos pulmones que todavía no respiran. Tras el nacimiento, el aumento de presión en la aurícula izquierda empuja el septum primum contra el limbo de la fosa oval y lo cierra. En la mayoría de las personas se forman adherencias fibrosas que sellan el cierre de manera definitiva.

Pero en un porcentaje notable de la población adulta (entre el 25 % y el 30 % según estudios de autopsia) ese cierre no se completa. Queda una hendidura potencial, el foramen oval permeable, que solo se abre cuando la presión en la aurícula derecha supera transitoriamente a la de la izquierda: una maniobra de Valsalva, un golpe de tos o un esfuerzo abdominal pueden bastar. Si en ese instante existe un trombo en el territorio venoso o en la propia aurícula derecha, el paso al lado izquierdo se vuelve posible.

La embolia paradójica en el ictus criptogénico

Se estima que entre el 15 % y el 25 % de los ictus isquémicos quedan sin causa identificable tras un estudio exhaustivo; se clasifican entonces como criptogénicos. En adultos jóvenes (menores de 50 a 55 años) sin factores de riesgo vascular convencionales, el hallazgo de un foramen oval permeable plantea la sospecha de embolia paradójica como mecanismo. La proporción de foramen oval permeable entre pacientes con ictus criptogénico oscila entre el 40 % y el 50 %, cifra significativamente superior al 25 % de la población general, lo que refuerza la asociación sin demostrarla en cada caso individual.

Confirmar de manera directa el paso del émbolo a través del defecto solo se logra en circunstancias muy poco habituales (por ejemplo, cuando la ecocardiografía transesofágica captura un trombo atrapado en el propio foramen oval). Lo frecuente es una inferencia clínica: ictus cortical sin fuente embólica aparente, foramen oval permeable con paso de contraste de derecha a izquierda y factores anatómicos de riesgo (aneurisma del septo interauricular, tamaño grande del shunt).

Preguntas frecuentes

¿Por qué se llama paradójica?

Porque el émbolo viaja en sentido contrario al esperado: nace en el sistema venoso pero termina en el arterial. En la circulación normal, un émbolo venoso acabaría en el pulmón, no en el cerebro o en una arteria periférica. El cruce a través de un defecto cardíaco rompe esa regla.

¿Tener el foramen oval permeable implica riesgo de embolia paradójica?

No necesariamente. Cerca de una cuarta parte de la población adulta tiene el foramen oval permeable y la inmensa mayoría nunca sufre una embolia paradójica. El riesgo aumenta cuando se combinan otros factores: estados de hipercoagulabilidad, trombosis venosa profunda, aneurisma del septo interauricular o maniobras que eleven bruscamente la presión en la aurícula derecha.

¿Cuál es el órgano más frecuentemente afectado?

El cerebro. La embolia paradójica es una causa reconocida de ictus isquémico en personas jóvenes sin factores de riesgo cardiovascular clásicos. Con menor frecuencia puede afectar a las arterias de las extremidades, las coronarias o las viscerales.

Referencias

1. MedlinePlus. Embolia arterial.
2. Fundación Española del Corazón. Foramen oval permeable.
3. Manual MSD (versión para público general). Embolia pulmonar.
4. National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI). Pulmonary Embolism.