Distrofia de Reis-Bucklers

Qué es la distrofia de Reis-Bücklers

La capa de Bowman es una lámina acelular de colágeno situada entre el epitelio corneal y el estroma. No se regenera: cuando se lesiona, es sustituida por tejido cicatricial o por depósitos anómalos. En la distrofia de Reis-Bücklers, la capa de Bowman se ve progresivamente reemplazada por un material fibroso y granular que también invade la porción superficial del estroma. Las tinciones de Masson muestran depósitos rojizos en forma de banda; la microscopía electrónica revela los característicos cuerpos en forma de bastón (rod-shaped bodies) intracelulares y extracelulares, un rasgo ultraestructural distintivo del cuadro.

El sustrato molecular es una mutación puntual en el gen TGFBI (transforming growth factor beta-induced), que codifica la proteína queratoepitelina, presente en el estroma corneal y en la capa de Bowman. La mutación clásica es la sustitución del residuo arginina 124 por leucina (Arg124Leu, o R124L). La proteína anómala precipita en agregados granulares que se depositan bajo el epitelio, alteran la adhesión de este último y provocan las erosiones recurrentes que definen el cuadro clínico. El gen TGFBI se sitúa en el cromosoma 5q31, y otras mutaciones puntuales del mismo gen dan lugar a distrofias corneales fenotípicamente distintas: la distrofia lattice, la distrofia granular clásica, la distrofia granular tipo 2 (Avellino) y la distrofia de Thiel-Behnke.

Hans Reis, Max Bücklers y la familia de 1917

Hans Reis, oftalmólogo alemán, publicó en 1917 el trabajo Dystrophia anularis, en el que describía una familia con opacidades corneales anulares transmitidas a lo largo de varias generaciones. Reis interpretó las lesiones como un cuadro anular específico. Más de treinta años después, en 1949, Max Bücklers reexaminó a los descendientes de la misma familia y demostró que la enfermedad se había mantenido a lo largo de cuatro generaciones consecutivas, con erosiones corneales dolorosas en la infancia y opacidades no anulares sino geográficas en la capa de Bowman. Desde entonces la entidad conserva el doble apellido en su nombre, en reconocimiento tanto a la descripción original como a la caracterización familiar posterior.

Espectro fenotípico de las distrofias TGFBI

El gen TGFBI es responsable de un grupo amplio de distrofias corneales anteriores, todas ellas autosómicas dominantes. La diferencia entre unas y otras depende del residuo aminoacídico mutado y del tipo de sustitución, en un ejemplo clásico de correlación genotipo-fenotipo.

Reis-Bücklers (CDB1). Sustitución R124L. Depósitos granulares band-shaped en la capa de Bowman, rod-shaped bodies en microscopía electrónica, erosiones desde la infancia.

Thiel-Behnke (CDB2). Sustitución R555Q. Depósitos en panal de abeja (honeycomb) en la capa de Bowman, curly fibers en ultraestructura, erosiones habitualmente entre la primera y la segunda década de vida, y curso clínico algo menos agresivo.

Distrofia lattice tipo 1. Sustitución R124C. Depósitos amiloides lineales entrecruzados en el estroma corneal.

Distrofia granular tipo 1 (clásica). Sustitución R555W. Depósitos granulares hialinos redondeados en el estroma anterior y medio.

Distrofia granular tipo 2 (Avellino). Sustitución R124H. Combina rasgos granulares y amiloides. El nombre proviene de la provincia italiana donde se describieron las primeras familias.

Presentación clínica y curso

Las primeras manifestaciones aparecen entre el primer y el quinto año de vida. Los niños afectados presentan episodios de dolor ocular intenso, fotofobia y lagrimeo por erosiones corneales recurrentes, sobre un fondo de opacidades geográficas grisáceas visibles en la capa de Bowman con lámpara de hendidura. La agudeza visual desciende de forma progresiva a medida que los depósitos confluyen y la superficie corneal pierde regularidad. En la vida adulta las opacidades tienden a estabilizarse, pero la afectación visual acumulada suele ser importante y es habitual que se necesite alguna intervención quirúrgica sobre la córnea a lo largo de la vida.

Un fenómeno práctico frecuente es la recidiva del depósito sobre el injerto tras la queratoplastia, dado que la proteína anómala procede de los queratocitos del propio huésped y puede reincorporarse al lecho quirúrgico. Esta recurrencia condiciona el planteamiento a largo plazo del cuadro.

Diferenciación con la distrofia de Thiel-Behnke

La distinción entre Reis-Bücklers y Thiel-Behnke es el diagnóstico diferencial clave dentro de las distrofias de la capa de Bowman. Ambas comparten patrón hereditario, gen responsable y ubicación anatómica, pero se separan por el detalle histopatológico y por la evolución clínica.

Thiel-Behnke se caracteriza por opacidades subepiteliales en panal de abeja y curly fibers ultraestructurales. En Reis-Bücklers el patrón es geográfico y las inclusiones ultraestructurales son bastones. Thiel-Behnke suele debutar más tarde y tener una progresión más lenta.

Otras entidades del diagnóstico diferencial son las restantes distrofias TGFBI del estroma (distrofia lattice, distrofia granular en sus dos tipos) y la distrofia de Cogan, esta última puramente epitelial, mayoritariamente esporádica y de aparición en la vida adulta.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene el nombre de distrofia de Reis-Bücklers?

Del oftalmólogo alemán Hans Reis, que en 1917 publicó la descripción original a partir de una familia con opacidades corneales anulares hereditarias, y de Max Bücklers, que en 1949 reexaminó a los descendientes de esa misma familia y demostró la transmisión a lo largo de cuatro generaciones. El nombre compuesto se ha conservado desde entonces.

¿Qué gen está afectado?

El gen TGFBI, situado en el cromosoma 5q31. Codifica una proteína llamada queratoepitelina, componente normal del estroma corneal y de la capa de Bowman. La mutación característica de la distrofia de Reis-Bücklers es la sustitución Arg124Leu (R124L). Otras mutaciones del mismo gen producen distrofias corneales distintas, con lo que TGFBI es responsable de un grupo entero de enfermedades relacionadas.

¿Es lo mismo que la distrofia de Thiel-Behnke?

No. Ambas afectan a la capa de Bowman y ambas se deben a mutaciones del gen TGFBI, pero corresponden a mutaciones distintas: R124L en Reis-Bücklers y R555Q en Thiel-Behnke. La morfología de los depósitos también las separa: geográficos y con cuerpos en bastón en Reis-Bücklers, en panal de abeja y con fibras rizadas en Thiel-Behnke. Thiel-Behnke suele debutar más tarde y evolucionar de forma menos agresiva.

¿A qué edad se manifiesta?

Habitualmente en la primera infancia, entre el primer y el quinto año de vida, con episodios recurrentes de erosión corneal dolorosa. Los depósitos característicos suelen ser identificables en la exploración con lámpara de hendidura desde etapas tempranas.

¿Se puede transmitir a los hijos?

Sí. La transmisión es autosómica dominante, con lo que un progenitor afectado tiene un 50 % de probabilidades de transmitir la mutación a cada hijo. La penetrancia es alta y la mayoría de los portadores desarrolla el cuadro clínico. El consejo genético es útil en familias con antecedentes, sobre todo cuando la mutación específica ya está caracterizada en un miembro afectado.

Referencias

1. Weiss JS, Møller HU, Aldave AJ, et al. La clasificación IC3D de las distrofias corneales (versión en español). Cornea Society.
2. American Academy of Ophthalmology. Reis-Bücklers Corneal Dystrophy. EyeWiki.
3. Online Mendelian Inheritance in Man (OMIM). Corneal Dystrophy of Bowman Layer, Type 1; CDB1 (#608470). Johns Hopkins University.
4. University of Arizona. Corneal Dystrophy, Reis-Bücklers. Hereditary Ocular Diseases.