Distrofia de Cogan

Qué es la distrofia de Cogan

En la córnea hay cinco capas. La más externa, el epitelio, se ancla a una fina membrana basal que a su vez descansa sobre la capa de Bowman. En la distrofia de Cogan esa membrana basal se engrosa, se pliega y se orienta de forma irregular. El anclaje del epitelio pierde estabilidad y aparecen las lesiones características: áreas grisáceas en forma de mapa, opacidades puntiformes (los quistes intraepiteliales que dan el nombre de microquística) y finas líneas paralelas que recuerdan a huellas dactilares.

La palabra distrofia procede del griego δυστροφία (dystrophía), formada por el prefijo δυς- (dys, defectuoso) y τροφή (trophḗ, nutrición o alimentación). En su acepción médica, acuñada a lo largo del siglo XIX, designa un trastorno del crecimiento o mantenimiento de un tejido por causa intrínseca. Aplicada a la córnea, la palabra se refiere a un grupo de enfermedades bilaterales, no inflamatorias y de base habitualmente hereditaria, en las que la propia estructura tisular pierde su organización normal. En el caso de la distrofia de Cogan, sin embargo, la mayoría de los casos son esporádicos, un rasgo que la distingue del resto del grupo y que ha llevado a algunos autores a preferir el término distrofia frente a degeneración con matices.

La categoría nosológica es la de distrofia corneal anterior. En la clasificación IC3D (International Committee for Classification of Corneal Dystrophies), publicada por Weiss y colaboradores en 2008 y revisada en 2015, la distrofia de Cogan aparece incluida en el grupo de las distrofias de la membrana basal y de la capa de Bowman, con la matización de que, dada su alta prevalencia en la población general y su carácter mayoritariamente adquirido, algunos autores la sitúan en un lugar intermedio entre la distrofia y la degeneración.

Contexto histórico: de Vogt a Cogan

La descripción de los signos se construyó por partes a lo largo del siglo XX. En 1930 Alfred Vogt describió por primera vez las líneas finas paralelas que recuerdan a huellas dactilares, comparándolas con los surcos de un campo arado. Guerry, en 1950, añadió el patrón en mapa. En 1964, David G. Cogan, oftalmólogo estadounidense y jefe del servicio del Massachusetts Eye and Ear Infirmary durante décadas, publicó junto con Donaldson, Kuwabara y Marshall un trabajo en los Trans Am Ophthalmol Soc en el que caracterizaba los pequeños quistes intraepiteliales y proponía el nombre de distrofia microquística. La denominación mapa-punto-huella, hoy la más extendida, fue acuñada en 1972 por Trobe y Laibson al comprobar que los tres patrones podían coincidir en el mismo paciente.

David G. Cogan (1908-1993) es una figura recurrente en la nomenclatura oftalmológica. Otras dos entidades llevan su nombre: el síndrome de Cogan (queratitis intersticial asociada a manifestaciones audiovestibulares) y el signo de Cogan (una respuesta palpebral en la miastenia gravis). Conviene no confundir el síndrome con la distrofia que aquí se describe: son enfermedades independientes, con mecanismos y curso distintos, unidas solo por el epónimo.

Alteraciones estructurales de la membrana basal epitelial

La membrana basal del epitelio corneal es una lámina delgada de colágeno IV, laminina y proteoglicanos que actúa como interfase mecánica y bioquímica entre el epitelio y el estroma. Sobre ella se disponen los hemidesmosomas, los complejos de anclaje que fijan las células basales del epitelio y garantizan su cohesión frente a los cizallamientos parpebrales. En la distrofia de Cogan, ese anclaje falla. La membrana se sintetiza en exceso, se orienta de forma anómala hacia el interior del epitelio y arrastra material celular en su avance. Los hemidesmosomas quedan hipoplásicos, las fibrillas de anclaje se organizan de forma incompleta y las células basales pierden agarre.

De ese defecto de adhesión derivan las dos consecuencias clínicas del cuadro: el astigmatismo irregular por la superficie corneal ondulada y las erosiones corneales recurrentes en un porcentaje pequeño de portadores, en torno al 10 %. La prevalencia estimada en la población general oscila entre el 2 % y el 43 % según series, un rango tan amplio que refleja lo difícil que es el diagnóstico cuando el cuadro no produce molestias visuales. Aparece con más frecuencia en mujeres, sobre todo a partir de los 40 años, y la mayoría de los pacientes desconoce que la tienen hasta que se les detecta en una exploración rutinaria.

Patrón mapa, patrón punto y patrón huella

Los tres patrones morfológicos que dan nombre a la distrofia son expresiones distintas del mismo defecto de la membrana basal. Suelen coincidir en el mismo ojo, aunque uno de ellos predomine.

Patrón mapa. Áreas grisáceas de bordes irregulares, con aspecto de continentes o islas, que corresponden a zonas donde la membrana basal engrosada se ha desplazado hacia el interior del epitelio. Predominan en la córnea central o paracentral y son las que con mayor frecuencia interfieren con la agudeza visual al distorsionar el frente refractivo.

Patrón punto (microquístico). Pequeñas opacidades redondeadas u ovaladas, blanquecino-grisáceas, distribuidas en el espesor del epitelio. Representan cavidades intraepiteliales rellenas de restos de células que no han podido migrar hacia la superficie por el obstáculo que supone la membrana basal duplicada.

Patrón huella. Líneas finas, paralelas o curvilíneas, que se ven mejor por retroiluminación. Corresponden a redundancias de la membrana basal proyectadas hacia el epitelio, y son las que en 1930 le recordaron a Vogt las huellas dactilares y los surcos del arado.

Diferenciación con otras distrofias corneales anteriores

La distrofia de Cogan comparte territorio anatómico con otras alteraciones del epitelio y de la capa de Bowman, y con frecuencia se plantea el diagnóstico diferencial durante la exploración con lámpara de hendidura.

Distrofia de Meesmann. Distrofia epitelial hereditaria (autosómica dominante) con inicio en la infancia y presencia de miles de microquistes intraepiteliales dispersos por toda la córnea. La densidad y la distribución de los quistes son distintas: en Meesmann se cuentan por miles y se extienden a toda la superficie; en Cogan son más discretos, agrupados y suelen coexistir con los patrones en mapa y en huella.

Distrofia de Reis-Bücklers. Afecta a la capa de Bowman, no al epitelio en sentido estricto, y se manifiesta con opacidades subepiteliales geográficas que llegan a comprometer de forma más marcada la visión. La herencia es autosómica dominante y suele debutar en la infancia con erosiones corneales recurrentes.

Síndrome de erosión corneal recurrente. No es una distrofia sino un cuadro sindrómico. Puede aparecer sobre una córnea sana tras un traumatismo o sobre una distrofia como la de Cogan. Hasta el 50 % de los pacientes con erosiones recurrentes idiopáticas presentan, al estudiarlos, signos de distrofia de la membrana basal epitelial.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene el nombre de distrofia de Cogan?

Del oftalmólogo estadounidense David Glendening Cogan, que en 1964 describió los quistes intraepiteliales característicos de esta distrofia junto con Donaldson, Kuwabara y Marshall en los Trans Am Ophthalmol Soc. El propio Cogan la llamó distrofia microquística del epitelio corneal. El nombre alternativo más extendido, mapa-punto-huella, lo acuñaron Trobe y Laibson en 1972.

¿Es lo mismo la distrofia de Cogan que el síndrome de Cogan?

No. Son dos enfermedades distintas descritas por el mismo autor. La distrofia afecta solo a la membrana basal del epitelio corneal y suele ser esporádica y benigna. El síndrome de Cogan, en cambio, combina queratitis intersticial con síntomas audiovestibulares y tiene una base autoinmunitaria. Comparten el epónimo, nada más.

¿Es hereditaria?

En la inmensa mayoría de los casos, no. La distrofia de Cogan se presenta de forma esporádica, sin agregación familiar. Se han descrito casos aislados con herencia autosómica dominante ligados a mutaciones en el gen TGFBI (BIGH3), pero suponen una minoría. Este rasgo la distingue del resto de distrofias corneales, que suelen ser genéticas.

¿Por qué produce erosiones corneales recurrentes?

Porque el defecto está precisamente en la capa de anclaje del epitelio. La membrana basal engrosada y multilaminar impide que los hemidesmosomas fijen las células epiteliales al estroma. El epitelio queda vulnerable frente al cizallamiento del párpado, sobre todo al despertar, cuando el ojo se ha mantenido cerrado durante horas y la superficie ha perdido lubricación. Basta un pequeño movimiento para que una zona del epitelio se desprenda.

¿Cuántas personas tienen distrofia de Cogan?

Las estimaciones varían entre el 2 % y el 43 % de la población. La horquilla es amplia porque muchos casos son asintomáticos y solo se detectan si se hace una exploración detallada. Se considera la distrofia corneal anterior más frecuente y aparece con mayor frecuencia en mujeres de entre 40 y 70 años.

Referencias

1. Weiss JS, Møller HU, Aldave AJ, et al. La clasificación IC3D de las distrofias corneales (versión en español). Cornea Society.
2. Moshirfar M, Bennett P, Ronquillo Y. Corneal Dystrophy. StatPearls, National Library of Medicine (NIH).
3. American Academy of Ophthalmology. Epithelial Basement Membrane Dystrophy. EyeWiki.
4. Online Mendelian Inheritance in Man (OMIM). Corneal Dystrophy, Epithelial Basement Membrane (#121820). Johns Hopkins University.