Distrofia polimorfa posterior

Qué es la distrofia polimorfa posterior

El adjetivo posterior sitúa la enfermedad en el segmento posterior de la córnea, es decir, en el endotelio y en la membrana de Descemet sobre la que se apoya. El adjetivo polimorfa remite al rasgo clínico que la define: la marcada variabilidad morfológica de las lesiones, que pueden adoptar formas vesiculares, en banda o en placa dentro de la misma exploración. La palabra procede del griego πολύς (polýs, muchos) y μορφή (morphḗ, forma).

A diferencia de otras distrofias endoteliales, en las que las células endoteliales simplemente degeneran, en la distrofia polimorfa posterior las células adoptan un fenotipo epitelial. Los estudios histopatológicos muestran endotelio con expresión de queratinas propias de epitelios estratificados, morfología poliestrática (en lugar de la monocapa habitual) y capacidad para producir una membrana basal aberrante. Ese proceso de trans-diferenciación endotelio-epitelio explica el aspecto vesicular de las lesiones (cavidades entre células estratificadas) y la posibilidad de que el tejido patológico crezca sobre el iris y las estructuras del ángulo, con riesgo de glaucoma secundario.

Contexto histórico: de Koeppe a Schlichting

Las primeras descripciones de una distrofia endotelial con lesiones vesiculares aparecen en la literatura oftalmológica alemana de principios del siglo XX. Leonhard Koeppe describió en 1916 opacidades vesiculares en la córnea posterior. En 1941, Fritz Schlichting delineó la entidad como enfermedad familiar con transmisión hereditaria, razón por la que en algunas publicaciones antiguas se la denomina distrofia de Schlichting. El término distrofia polimorfa posterior se impuso posteriormente y es hoy el usado por la clasificación IC3D.

Genética: cuatro loci, un mismo mecanismo celular

La distrofia polimorfa posterior es genéticamente heterogénea. Se conocen cuatro subtipos, cada uno asociado a un gen distinto, aunque todos convergen en un mismo desenlace molecular: la trans-diferenciación del endotelio corneal hacia un fenotipo epitelial mediado por la vía de transición mesenquimal-epitelial (MET) y por señalización aberrante de Wnt.

PPCD1 (OMIM #122000). Mutaciones en el promotor del gen OVOL2, situado en el cromosoma 20p11.22. OVOL2 no se expresa en el endotelio corneal sano; su expresión ectópica por la mutación reprime a ZEB1 y desencadena la conversión hacia fenotipo epitelial. La mutación fundadora c.-370T>C es responsable de la mayoría de los casos descritos en la República Checa, donde la prevalencia alcanza aproximadamente 1 caso por cada 100 000 habitantes.

PPCD2 (OMIM #609140). Mutaciones en el gen COL8A2, situado en 1p34.2-p32.3, que codifica una cadena del colágeno tipo VIII, componente estructural de la membrana de Descemet. Las mutaciones en este gen se comparten con la distrofia endotelial de Fuchs de inicio temprano, lo que ilustra la conexión estructural entre ambas enfermedades.

PPCD3 (OMIM #609141). Mutaciones en el gen ZEB1 (TCF8), situado en 10p11.22. ZEB1 es un factor de transcripción represor que normalmente mantiene la identidad endotelial impidiendo la expresión de programas epiteliales. Su haploinsuficiencia libera esos programas y provoca la trans-diferenciación. Este subtipo puede asociarse a ectasia corneal (queratocono) y a alteraciones extraoculares como hernias inguinales.

PPCD4 (OMIM #618031). Mutaciones en el gen GRHL2, situado en 8q22. Al igual que OVOL2, GRHL2 no se expresa en el endotelio corneal sano y su expresión ectópica desencadena la conversión hacia estirpe epitelial.

Presentación clínica y complicaciones

La distrofia polimorfa posterior suele ser asintomática y detectarse en una exploración rutinaria. Cuando produce clínica, oscila entre pequeñas fluctuaciones visuales por irregularidades de la superficie corneal posterior hasta cuadros graves de edema corneal congénito. Los datos publicados estiman que entre un 20 % y un 33 % de los pacientes acaba precisando trasplante corneal a lo largo de la vida.

Las complicaciones específicas son dos. La primera, el glaucoma secundario, por invasión del ángulo iridocorneal por el tejido transdiferenciado, con formación de sinequias anteriores y bloqueo del drenaje del humor acuoso. La segunda, las alteraciones iridocorneales visibles en la exploración: corectopia (desplazamiento de la pupila), ectropión uveal y puentes de tejido anómalo entre iris y córnea. En PPCD3, además, puede coexistir queratocono.

Diferenciación con otras distrofias endoteliales

El diagnóstico diferencial se plantea con las restantes enfermedades del endotelio corneal.

Distrofia endotelial de Fuchs. Cuadro mucho más frecuente, con guttae en la Descemet, pérdida progresiva de células endoteliales y edema. En Fuchs las lesiones son focales y homogéneas (guttae), mientras que en la distrofia polimorfa posterior son variables y aparecen agrupadas en placas vesiculares.

Distrofia endotelial hereditaria congénita (CHED). Presente al nacer o en los primeros meses de vida, con opacificación corneal difusa. Es autosómica recesiva (mutaciones en SLC4A11) y su cuadro clínico contrasta con la distrofia polimorfa posterior, que suele ser asintomática y de detección más tardía.

Síndrome iridocorneal endotelial (ICE). No es una distrofia hereditaria sino un cuadro adquirido, típicamente unilateral, con proliferación anómala del endotelio corneal y afectación del iris. La distinción es clave porque el manejo y el pronóstico son distintos, aunque en algunas exploraciones iniciales el aspecto puede parecerse.

Preguntas frecuentes

¿Por qué se llama polimorfa posterior?

Por dos rasgos que la definen. Polimorfa por la variedad de formas que adoptan las lesiones (vesículas, bandas, placas geográficas) y que pueden coexistir en el mismo ojo o variar entre miembros de una misma familia. Y posterior porque la afectación se localiza en el segmento posterior de la córnea, es decir, el endotelio y la membrana de Descemet.

¿Es hereditaria?

Sí. La transmisión es habitualmente autosómica dominante, con expresividad muy variable. Se han identificado cuatro subtipos genéticos asociados a mutaciones en los genes OVOL2, COL8A2, ZEB1 y GRHL2. Algunos casos aparentemente esporádicos corresponden a mutaciones de novo o a formas con baja penetrancia. En una familia checa se ha caracterizado una mutación fundadora en el promotor de OVOL2 que explica una prevalencia local especialmente alta.

¿Da síntomas siempre?

No. La mayoría de los portadores permanece asintomática toda la vida y solo se identifica el cuadro en una exploración oftalmológica de rutina o al estudiar familiares de un caso índice. Se calcula que entre un 20 % y un 33 % de los pacientes desarrolla edema corneal significativo y llega a requerir queratoplastia.

¿Puede asociar glaucoma?

Sí, en un porcentaje minoritario pero relevante. El tejido endotelial transdiferenciado puede invadir el ángulo iridocorneal, formar sinequias anteriores y bloquear el drenaje del humor acuoso, lo que eleva la presión intraocular. Cuando se detecta la distrofia polimorfa posterior conviene evaluar el ángulo y la presión intraocular como parte del seguimiento habitual.

¿Es lo mismo que la enfermedad de Schlichting?

Sí. Schlichting, en 1941, publicó una serie de familias afectadas por una distrofia endotelial vesicular hereditaria, y durante algún tiempo la entidad recibió su nombre. El término distrofia polimorfa posterior sustituyó al epónimo en la literatura contemporánea y es el que utiliza la clasificación IC3D.

Referencias

1. Aggarwal S, Peck T, Golen J, Karcioglu ZA. Posterior Polymorphous Corneal Dystrophy. StatPearls, National Library of Medicine (NIH).
2. Weiss JS, Møller HU, Aldave AJ, et al. La clasificación IC3D de las distrofias corneales (versión en español). Cornea Society.
3. American Academy of Ophthalmology. Posterior Polymorphous Corneal Dystrophy. EyeWiki.
4. Online Mendelian Inheritance in Man (OMIM). Corneal Dystrophy, Posterior Polymorphous, 1; PPCD1 (#122000). Johns Hopkins University.