Disnea cardiaca

Qué es la disnea cardiaca

La disnea cardiaca se define como una disnea, es decir, una percepción consciente y desagradable de dificultad para respirar, cuya causa reside en el sistema cardiovascular. No es una enfermedad en sí misma, sino un síntoma: el modo en que el corazón enfermo se hace visible en la respiración. Suele considerarse la traducción clínica de una congestión pulmonar aguda o crónica secundaria a fracaso del ventrículo izquierdo, aunque también aparece en valvulopatías, miocardiopatías, arritmias mantenidas y pericardiopatías.

El término disnea procede del griego δύσπνοια (dyspnoia), formado por el prefijo δυσ- (dys-, «dificultad») y πνοή (pnoē, «respiración»), con documentación en el Corpus hipocrático. El adjetivo «cardiaca» remite al griego καρδία (kardía), corazón, e identifica el origen del cuadro. La combinación de ambos elementos es tardía en la nomenclatura médica: fue el desarrollo de la cardiología del siglo XIX, con Corvisart, Hope y Traube, el que consolidó el uso clínico de la expresión y su distinción respecto a la disnea de los enfermos pulmonares.

Del fracaso ventricular a la sensación de ahogo

El mecanismo empieza en el ventrículo izquierdo. Cuando su capacidad de vaciarse disminuye, ya sea por una contracción débil o por una relajación rígida, la sangre que llega desde los pulmones no encuentra salida y la presión en la aurícula izquierda sube. Esa presión se transmite retrógradamente a los capilares pulmonares, que empiezan a filtrar líquido hacia el intersticio. La pared que separa el aire del alvéolo de la sangre del capilar se engruesa, la difusión del oxígeno se hace menos eficiente y los receptores yuxtacapilares, muy sensibles a la congestión, envían señales al centro respiratorio del bulbo.

La respuesta es una respiración más rápida y con mayor esfuerzo. El paciente lo percibe como falta de aire. A la congestión mecánica se suma un componente neurohormonal: la activación simpática y del eje renina-angiotensina-aldosterona incrementa el trabajo respiratorio y contribuye a la retención hidrosalina, con lo que el círculo se cierra. El resultado clínico es característico: la disnea empeora con el ejercicio, cuando la demanda pulmonar aumenta, y con el decúbito, cuando el retorno venoso hacia el corazón se hace mayor.

Formas clínicas principales

Disnea de esfuerzo. Es la primera en aparecer. El paciente nota que se ahoga al subir cuestas, cargar peso o mantener actividades que antes toleraba sin dificultad. La New York Heart Association la utiliza como criterio para clasificar la insuficiencia cardiaca en cuatro grados funcionales, desde la ausencia de limitación hasta la disnea en reposo.

Ortopnea. Consiste en la aparición o el empeoramiento de la disnea al tumbarse. El paciente aprende de forma espontánea a dormir con varias almohadas o incluso semisentado. Su explicación es hemodinámica: en decúbito, la sangre acumulada en las extremidades inferiores durante el día vuelve a la circulación central y sobrecarga aún más un ventrículo izquierdo ya insuficiente. El diccionario recoge este cuadro bajo su propia entrada, ortopnea.

Disnea paroxística nocturna. Aparece de forma brusca varias horas después de haberse dormido, con angustia y necesidad de incorporarse o abrir la ventana para respirar. Se diferencia de la ortopnea en su carácter súbito, en la latencia respecto al inicio del sueño y en la respuesta más lenta a la vertical. Tiene su propia entrada en disnea paroxística nocturna.

Edema agudo de pulmón. Representa la forma más grave del espectro. La transudación de líquido desde el capilar pulmonar rebasa la capacidad de reabsorción linfática, el alvéolo se inunda y el paciente presenta disnea intensa en reposo con tos y esputo espumoso. Es una situación de emergencia hospitalaria. El fenómeno subyacente, la ocupación del alvéolo por líquido, se describe en la entrada edema pulmonar.

Diferenciación con la disnea de origen respiratorio

La distinción entre una disnea cardiaca y una disnea respiratoria es una de las decisiones más clásicas del razonamiento clínico. Ninguno de los dos síntomas es específico y en muchos pacientes coexisten componentes de ambos, pero la orientación inicial suele apoyarse en el patrón temporal, la postura del paciente y los síntomas acompañantes.

La disnea cardiaca empeora con el decúbito y suele acompañarse de datos de congestión venosa (edema en las piernas, ingurgitación yugular) y de datos objetivos de sobrecarga izquierda en pruebas complementarias. La disnea respiratoria, en cambio, se asocia con más frecuencia a tos productiva, sibilancias, cambios estacionales y antecedentes de tabaquismo, y no suele modificarse tanto con la postura. La determinación de péptidos natriuréticos, la radiografía de tórax y la ecocardiografía permiten aclarar el terreno en las situaciones dudosas.

Preguntas frecuentes

¿De dónde procede la palabra disnea?

Del griego δύσπνοια (dyspnoia), formado por δυσ- (dys-, «mal, con dificultad») y πνοή (pnoē, «respiración»). El término aparece en el Corpus hipocrático para designar la respiración fatigosa o entrecortada. Pasó al latín medieval como dyspnoea y de ahí al español, donde se estabilizó ya en los siglos XVI y XVII. El adjetivo «cardiaca» procede de καρδία, corazón, y precisa el origen del cuadro.

¿Es lo mismo disnea cardiaca que insuficiencia cardiaca?

No. La disnea cardiaca es un síntoma; la insuficiencia cardiaca es una entidad clínica en la que ese síntoma suele aparecer, con frecuencia como manifestación cardinal. Pero también puede observarse en otras enfermedades del corazón: en las valvulopatías graves, en algunas arritmias mantenidas y en las miocardiopatías en fases avanzadas.

¿La disnea cardiaca aparece solo con el esfuerzo?

Depende del estadio. En las fases iniciales el paciente la nota únicamente con esfuerzos importantes. A medida que la enfermedad progresa, el umbral desciende: primero aparece con esfuerzos moderados, después con la actividad cotidiana y, en las formas avanzadas, en reposo o al acostarse. Esta progresión es la que utiliza la clasificación funcional de la New York Heart Association para graduar la gravedad.

¿Puede haber disnea cardiaca sin edema en las piernas?

Sí, y es frecuente. El edema en miembros inferiores refleja congestión del ventrículo derecho, mientras que la disnea cardiaca de origen izquierdo puede presentarse antes de que aparezcan signos de sobrecarga derecha. Muchos pacientes con disfunción diastólica del ventrículo izquierdo, por ejemplo, consultan por ahogo sin edemas visibles.

¿Cómo se distingue una disnea cardiaca de una respiratoria en la consulta?

Se combinan datos de la anamnesis (postura, momento del día, tolerancia al ejercicio, antecedentes) con la exploración (auscultación cardíaca y pulmonar, ingurgitación yugular, edemas) y con pruebas complementarias. La radiografía de tórax, la ecocardiografía y la determinación de péptidos natriuréticos, en particular el NT-proBNP, aportan un valor discriminativo alto. En pacientes con enfermedad cardiaca y pulmonar simultánea, la respuesta al tratamiento aclara el peso relativo de cada componente.

Referencias

1. Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU. Dificultad respiratoria: MedlinePlus enciclopedia médica.
2. National Heart, Lung, and Blood Institute. Heart Failure: What Is Heart Failure?.
3. Manual MSD. Insuficiencia cardíaca (IC). Versión para profesionales.
4. Real Academia Española. Disnea. Diccionario de la lengua española.