Cladribina

Qué es la cladribina

Se trata de un análogo sintético de la desoxiadenosina, un nucleósido que participa de forma natural en la construcción del ADN. La modificación consiste en añadir un átomo de cloro en la posición 2 del anillo de purina, lo que hace a la molécula resistente a la enzima adenosina desaminasa (ADA). En condiciones normales, la ADA regula los niveles intracelulares de nucleósidos de purina; cuando esa regulación se pierde, como ocurre al administrar cladribina, se acumulan metabolitos tóxicos dentro de los linfocitos.

La FDA aprobó la formulación inyectable en 1993 para la leucemia de células peludas, una neoplasia infrecuente del linfocito B. Más de dos décadas después, en 2017, la EMA autorizó la formulación en comprimidos para adultos con esclerosis múltiple recurrente de alta actividad. Que un mismo principio activo sirva como quimioterápico y como inmunomodulador oral no es tan paradójico como parece: en ambos casos, la diana última son los linfocitos.

Mecanismo de acción a nivel celular

Una vez dentro del linfocito, la cladribina es fosforilada sucesivamente hasta convertirse en 2-CdATP, la forma activa. Este metabolito se acumula con especial intensidad en células con alta expresión de la enzima desoxicitidina cinasa (DCK) y baja actividad de 5'-nucleotidasa, un perfil enzimático característico de los linfocitos. La relación DCK/5'-NT es la que explica la selectividad relativa del fármaco: en los linfocitos, esa relación favorece la acumulación; en otros tejidos, no.

El 2-CdATP daña el ADN por dos vías. Se incorpora directamente a la cadena durante la replicación, provocando roturas que la maquinaria de reparación celular no consigue resolver. Al mismo tiempo, interfiere con la función mitocondrial, lo que facilita la apoptosis incluso en linfocitos que no están en fase de división. Este dato es relevante porque la mayoría de los antimetabolitos solo actúan sobre células en proliferación activa; la cladribina también elimina linfocitos quiescentes, lo cual amplía su efecto inmunosupresor.

Contextos clínicos de uso

En oncohematología, la cladribina inyectable sigue siendo la opción de referencia para la leucemia de células peludas (tricoleucemia). Las tasas de remisión completa tras un solo ciclo superan el 80 % en la mayoría de las series publicadas. Se emplea también en la leucemia linfocítica crónica de células B refractaria y, fuera de indicación formal, en determinados linfomas de bajo grado y en la histiocitosis de células de Langerhans.

Desde la neurología, los comprimidos de cladribina se reservan para formas recurrentes de esclerosis múltiple con alta actividad. El régimen posológico es inusual: dos cursos cortos por vía oral, separados por un año, sin necesidad de administración continua. Esa pauta discontinua refleja el mecanismo del fármaco, que reduce selectivamente los linfocitos patogénicos y permite su posterior reconstitución.

Por qué tiene doble código ATC

La OMS asigna códigos ATC distintos al mismo principio activo cuando la vía de administración, la indicación y el contexto clínico difieren de forma sustancial. La cladribina parenteral para leucemias se clasifica como análogo de purina antineoplásico (L01BB04), junto a la fludarabina y la pentostatina. La cladribina oral para esclerosis múltiple recibe el código L04AA40, dentro de los inmunosupresores selectivos. No son dos moléculas: es una sola sustancia con dos posiciones en la clasificación.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene el nombre "cladribina"?

De su denominación química abreviada: cl por el átomo de cloro, ad por adenosina y el sufijo -ribina que alude al nucleósido de ribosa desoxigenado. La síntesis original se debe al bioquímico estadounidense Dennis A. Carson, que la desarrolló a principios de la década de 1970 en el Scripps Research Institute de California.

¿Es lo mismo cladribina oral que cladribina inyectable?

El principio activo es idéntico. Lo que cambia es la formulación, la biodisponibilidad (la oral ronda el 40-50 %) y la indicación clínica. La confusión es comprensible porque cada presentación se comercializa con un nombre distinto y se clasifica en un grupo ATC diferente.

¿Destruye todos los linfocitos por igual?

No exactamente. Los linfocitos B experimentan una reducción más marcada y prolongada que los linfocitos T, porque expresan niveles más altos de desoxicitidina cinasa. Los monocitos y las células natural killer también se ven afectados, pero en menor grado. Las células madre hematopoyéticas quedan relativamente preservadas, lo que permite la reconstitución posterior del compartimento linfocitario.

¿Puede emplearse en niños?

La formulación oral para esclerosis múltiple no está aprobada en población pediátrica. En oncología, la cladribina inyectable se ha utilizado fuera de indicación en niños con histiocitosis de células de Langerhans y con determinadas leucemias, siempre bajo supervisión especializada.

Referencias

1. MedlinePlus (Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU.). Cladribina (oral): información para pacientes.
2. MedlinePlus (Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU.). Inyección de cladribina: información para pacientes.
3. Agencia Europea de Medicamentos (EMA). Mavenclad (cladribina): resumen del informe público europeo de evaluación.
4. Asociación Española de Pediatría (AEP) / Pediamécum. Cladribina: ficha farmacológica pediátrica.