Cistinuria

Qué es la cistinuria

La cistinuria se clasifica entre las aminoacidurias hereditarias. Su base molecular reside en un defecto del transportador de alta afinidad que comparten la cistina y tres aminoácidos dibásicos (lisina, ornitina y arginina) en el borde en cepillo del túbulo proximal renal y en el epitelio del yeyuno. Los genes implicados son dos: SLC3A1, localizado en el cromosoma 2 (2p21), y SLC7A9, en el cromosoma 19 (19q13.11). Ambos codifican subunidades del mismo sistema de transporte.

El nombre del trastorno procede de cistina (del griego κύστις, «vejiga», porque la cistina se identificó por primera vez en cálculos vesicales, en 1810, por el químico inglés William Hyde Wollaston) y el sufijo -uria, que indica presencia en la orina. El término es preciso: lo que define la enfermedad no es la acumulación de cistina dentro de las células, sino su pérdida excesiva por la orina. Esa distinción es lo que la separa radicalmente de la cistinosis.

Por qué se forman los cálculos de cistina

En condiciones normales, el glomérulo filtra la cistina plasmática y el túbulo proximal reabsorbe el 99 % de la cantidad filtrada. En las personas con cistinuria, el transportador defectuoso deja pasar cistina a la orina en cantidades que pueden superar los 400 mg diarios (frente a los menos de 30 mg habituales).

La cistina es el aminoácido menos soluble en orina. Su solubilidad desciende marcadamente por debajo de pH 7, y la orina humana suele mantenerse entre pH 5 y 6,5. El resultado es previsible: la cistina precipita. Los cristales, de forma hexagonal y color amarillo parduzco, son tan característicos que su hallazgo en el sedimento urinario permite identificar la enfermedad sin necesidad de pruebas genéticas. Si los cristales se agregan, forman cálculos que tienden a ser radiopacos (visibles en TC, pero poco visibles en radiografías simples) y de consistencia dura, lo que dificulta la fragmentación con litotricia por ondas de choque.

Merece la pena señalar que lisina, ornitina y arginina también se pierden por la orina en la cistinuria, pero no causan problemas clínicos: son mucho más solubles que la cistina y disponen de un sistema de transporte alternativo que compensa parcialmente la pérdida. El problema es exclusivo de la cistina.

Genética y patrón de herencia

La cistinuria es autosómica recesiva, lo que significa que una persona debe heredar dos copias mutadas del gen implicado (una de cada progenitor) para desarrollar la enfermedad. Los portadores heterocigotos de mutaciones en SLC3A1 no suelen presentar excreción elevada de cistina. En cambio, los portadores de una sola mutación en SLC7A9 pueden excretar cantidades moderadamente elevadas, un fenómeno que se ha descrito como herencia parcialmente dominante, si bien rara vez estos portadores llegan a formar cálculos.

La prevalencia muestra variabilidad geográfica notable: desde 1 por cada 2.500 nacidos en la población judía libia hasta 1 por cada 100.000 en Suecia. En la población general europea la cifra ronda el 1 por cada 7.000. Los varones tienden a presentar formas más agresivas, con aparición de cálculos a edades más tempranas (incluso antes de los 3 años).

Diferenciación entre cistinuria y cistinosis

La confusión entre ambas enfermedades es comprensible, dado que comparten la raíz «cistina». Son, sin embargo, entidades sin parentesco fisiopatológico.

En la cistinosis, la cistina se acumula dentro de los lisosomas celulares por un defecto del transportador lisosomal (gen CTNS). Produce daño multiorgánico progresivo, insuficiencia renal en la infancia y afectación ocular, tiroidea, muscular y neurológica si no se trata. En la cistinuria, la cistina no se acumula en las células: simplemente no se reabsorbe bien en el túbulo renal, se concentra en la orina y forma cálculos. La afectación es exclusivamente urinaria. La insuficiencia renal, cuando ocurre, se debe a complicaciones obstructivas de los cálculos, no al mecanismo de la enfermedad en sí.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene la palabra cistinuria?

De cistina (el aminoácido implicado, aislado por primera vez de cálculos vesicales en 1810 por William Hyde Wollaston) y el sufijo griego -uria, «presencia en la orina». El nombre describe con exactitud el hallazgo cardinal: exceso de cistina en la orina.

¿Es lo mismo cistinuria que cistinosis?

No. La cistinuria es un defecto del transporte tubular renal: la cistina se pierde por la orina y forma cálculos, pero no daña otros órganos. La cistinosis es un defecto del transporte lisosomal: la cistina se acumula dentro de las células de todo el organismo y produce una enfermedad multiorgánica grave. Los genes, el mecanismo y el pronóstico son completamente diferentes.

¿Es frecuente la cistinuria?

Comparada con la cistinosis, sí: afecta a 1 de cada 7.000 personas (frente a 1 de cada 100.000 a 200.000 para la cistinosis). Aun así, sigue siendo una causa minoritaria de litiasis urinaria, responsable del 1 al 3 % del total de cálculos renales.

¿Los cálculos de cistina son distintos de los de calcio?

Sí. Los cálculos de cistina tienen aspecto cerúleo o amarillo parduzco, son más duros y menos visibles en radiografías simples que los cálculos de calcio. Sus cristales, al microscopio, adoptan una forma hexagonal muy reconocible. Esa consistencia dura hace que respondan peor a la litotricia extracorpórea y con frecuencia requieran técnicas de fragmentación más directas.

¿Puede la cistinuria causar insuficiencia renal?

En casos excepcionales, sí, pero siempre como consecuencia de complicaciones obstructivas repetidas por los cálculos (infecciones, nefropatía obstructiva), no por el mecanismo de la enfermedad en sí. La mayoría de los pacientes mantienen una función renal normal durante toda la vida si los cálculos se previenen o se tratan a tiempo.

Referencias

1. MedlinePlus. Cistinuria: Enciclopedia médica.
2. Orphanet. Cistinuria: definición, genética y tratamiento.
3. Manual MSD (versión para profesionales). Cistinuria: alteraciones congénitas del transporte renal.
4. Nefrología al Día. Cistinuria: fisiopatología y abordaje terapéutico.