Cirugía transesfenoidal

Qué es la cirugía transesfenoidal

El nombre describe con precisión el trayecto: trans (del latín, a través de) y esfenoidal (relativo al esfenoides, del griego σφηνοειδής, sphenoeidés, en forma de cuña). El cirujano progresa por las fosas nasales, atraviesa el seno esfenoidal y abre el suelo de la silla turca para acceder a la glándula hipofisaria. Todo ello sin retracción cerebral y sin incisiones visibles en la cara.

La hipófisis, una glándula de apenas un centímetro de diámetro, queda alojada en una depresión ósea de la base del cráneo rodeada por estructuras delicadas: las arterias carótidas internas discurren lateralmente, el quiasma óptico se sitúa justo por encima y los senos cavernosos flanquean la silla a cada lado. Esa vecindad exige una precisión milimétrica que solo la magnificación del microscopio o del endoscopio puede proporcionar.

De Schloffer a la endoscopia: un siglo de evolución técnica

Hermann Schloffer realizó en 1907, en la Universidad de Innsbruck, la primera resección transnasal de un adenoma hipofisario. Su abordaje reflejaba la nariz hacia un lado y dejaba secuelas estéticas importantes. Poco después, Oskar Hirsch, otorrinolaringólogo vienés, diseñó un acceso endonasal submucoso más discreto. Harvey Cushing adoptó la vía transesfenoidal a partir de 1909 y operó más de 230 tumores hipofisarios por esta ruta antes de abandonarla en 1929, cuando consideró que la craniotomía subfrontal le ofrecía mayor campo de visión.

Tres décadas de silencio relativo siguieron. El abordaje renació gracias a Gerard Guiot, que introdujo la fluoroscopia intraoperatoria en los años 1960, y sobre todo a Jules Hardy, quien en 1967 incorporó el microscopio quirúrgico. Fue Hardy quien demostró que los microadenomas podían resecarse selectivamente, conservando tejido hipofisario sano. La transición al endoscopio, ya en los años 1990, añadió la visión angular y la iluminación directa en el campo profundo, ventajas que la óptica del microscopio no alcanzaba.

Variantes técnicas del abordaje

La vía sublabial transeptal, que Cushing popularizó, accede al esfenoides disecando la mucosa del tabique nasal desde una incisión bajo el labio superior. Se usó durante décadas, pero la visión era estrecha y la mucosa septal sufría con frecuencia. Hoy apenas se emplea.

El abordaje endonasal directo, introducido inicialmente por Hirsch y refinado en la era endoscópica, progresa a través de las fosas nasales sin incisión labial. El endoscopio rígido de 0° y 30° proporciona iluminación coaxial y permite explorar ángulos muertos laterales que el microscopio no resuelve. El otorrinolaringólogo suele participar en la fase nasal (turbinectomía parcial, colgajo nasoseptal de Hadad-Bassagasteguy para la reconstrucción), mientras el neurocirujano se encarga de la fase selar. Esa colaboración entre dos especialistas en el mismo campo operatorio distingue la técnica actual de sus predecesoras.

Diferenciación con la cirugía transnasal y la craniotomía

La cirugía transnasal es un concepto más amplio: cualquier abordaje que utilice las fosas nasales como corredor quirúrgico. La transesfenoidal es una de sus modalidades, centrada en la silla turca. Otros abordajes transnasales se dirigen al clivus, a la fosa craneal anterior o a la región paraselar, pero su campo de acción excede la hipófisis.

La craniotomía subfrontal o pterional abre la bóveda craneal y retrae el lóbulo frontal para alcanzar la silla turca desde arriba. Se reserva hoy para adenomas con extensión lateral importante que supera la línea intercarotídea, o para tumores de consistencia fibrosa que no pueden aspirarse por vía endonasal. La elección de la vía no es dogmática: depende del tamaño, la extensión y la textura de la lesión.

Preguntas frecuentes

¿Qué significa "transesfenoidal"?

Literalmente, "a través del esfenoides". El esfenoides es un hueso impar de la base del cráneo cuyo seno neumático, una cavidad aérea en su interior, proporciona el corredor natural hacia la silla turca donde se aloja la hipófisis.

¿Se abre el cráneo?

No en el sentido convencional. No se realiza craniotomía. El cirujano perfora el suelo óseo de la silla turca, que es una lámina delgada, para acceder a la glándula. El acceso transcurre por debajo de la base del cráneo, no a través de la bóveda.

¿Es una técnica reciente?

Sus raíces se remontan a 1907, cuando Schloffer operó el primer adenoma hipofisario por vía transnasal en Innsbruck. La versión microscópica se consolidó en los años 1960 con Guiot y Hardy. La transición a la endoscopia se produjo en los años 1990 y hoy es la modalidad predominante en centros especializados.

¿Qué tipo de lesiones se operan por esta vía?

Adenomas hipofisarios (secretores y no funcionantes), craneofaringiomas de localización selar, quistes de la bolsa de Rathke, meningiomas del tubérculo selar y, en casos seleccionados, cordomas del clivus. La indicación depende del tamaño y la extensión de la lesión, no solo de su naturaleza histológica.

Referencias

1. MedlinePlus. Tumores de la hipófisis.
2. StatPearls (NIH/NCBI). Transsphenoidal Hypophysectomy.
3. Mayo Clinic. Tumores hipofisarios: descripción general.
4. Pérez-López C, Abenza-Abildúa MJ. Historia de la cirugía de la hipófisis. Neurosciences and History. 2020;8(1):29-38.